28

• RUTINNÍ HEMOKOAGULAČNÍ METODY


  • PT (FII, VII, IX, X)
  • APTT (FXII, XI, IX, VIII)
  • TT (FII, I)
• Další rutinní hemokoagulační metody

  • korekční testy
  • aktin
  • reptilázový test
  • euglobulinová fibrinolýza
  • aktivita anti Xa
  • dTT
  • NOAK

  
• SPECIÁLNÍ HEMOKOAGULAČNÍ METODY


  • Vyšetření funkcí krevních destiček
  • FBG
  • AT-III
  • D-dimery (fibrinolýza)
  • aktivita a funkce koagulačních faktorů, faktorů fibrinolýzy
  • vyšetření přirozených inhibiroů hemostázy (AT, PC, PS, APC)
  • vyšetření a další sledování pacientů s hemofilií a von Willebrandovou chorobou
  • screeningové testy pro trombofilní dispozice a diagnostika hemokoagulačního psystému pomocí panelů vyšetření jednotlivých systémů
  • průkaz protilátek typu Lupus Antikoagulans

  
• VYŠETŘENÍ PRIMÁRNÍ HEMOSTÁZY


  • krevní destičky
  • hodnota Hb
  • krvácivost
  • vyšetření fragility kapilár

  
• Agregace destiček po


  • KOLAGENU
  • K. ARACHIDONOVÉ
  • ADP
  • RISTOCETINU
• Trombelastograf


  • Koagulační metoda umožňující sledovat tvorbu koagula
  • Typ výsledné křivky odráží funkci jednotlivých komponent hemostázy
  • Poskytuje kvalitativní i kvantitativní ukazatele tvorby, stability i retrakci koagula

  
• Agregometrie


  • Funkční vyšetření destiček
  • K plazmě bohaté na destičky se přidávají induktory, které agregace destiček spouští
  • Hodnotí se pohotovost destiček se shlukovat a masa agregujících destiček

  
• Induktory agregace destiček


  • kyselina arachidonová – měření účinnosti kyseliny acetylosalicylové
  • ADP – měření účinnosti blokátorů ADP receptorů
  • kolagen – průkaz trombocytopatií
  • ristocetin – průkaz trombocytopatie při von Willebrandově chorobě

  
• Koagulační testy


  Umožňují diagnostikovat: vaskulopatie, trombocytopatie, koagulopatie

  
• Koagulační testy NESPECIFICKÉ (rutinní)

  • Globální - popisují celý srážecí proces (doba krvácení, fragilita kapilár, euglobulinová analýza)
  • Skupinové - popisují určitou část koagulačního děje (APTT, PT, TT, reptilázový test, korekční testy, FBG, D-dimer, antitrombin)

  
• APTT


  • Základní koagulační test
  • Monitoruje vnitřní koagulační systém (FII, FV, FVIII, FIX, FX, FXI, FXII, FBG, MHWK, prekalikrein)
  • Laboratorní kontrola léčby nefrakciovaným heparinem
  • Reagencie používá pouze parciální tromboplastin (bez tkáňového faktoru), takže test neinformuje o faktorech vnější cesty ani o účasti destiček na srážení krve

  
• Princip APTT metody


  1. V přítomnosti fosfolipidů (PL - kefalin), kalcia a povrchového aktivátoru (křemičitany) dochází v PP (bezdestičková plazma) k aktivaci vnitřní cesty přeměny protrombinu na trombin

  2. Vzniklý trombin aktivuje následně přeměnu fibrinogenu na nerozpustný fibrin

  3. Měří se čas od přidání startovací reagencie po vytvoření prvních fibrinových vláken

  
• Odběr materiálu pro APTT


  • Žilní krev do zkumavky na hemokoagulační vyšetření (antikoagulant 3,2 % nebo 3,8% citrát sodný) v poměru 9 dílů krve na 1 díl citrátu
  • Odběr musí být co nejšetrnější, první 3 ml by měly být odebrány na jiný účel
  • Se zkumavkou netřepat, doprava do 1 h po odběru, test do 2 hodin po odběru, přes vyšetřením teplota 18 – 25 °C
  • Centrifugace 10 min/4000 otáček

  
• REAGENCIE pro APTT


  • kefalin - náhrada fosfolipidů destiček
  • kontaktní aktivátor FXII - oxid křemičitý
  • vápenaté ionty
• Vyjadřování výsledků APTT


  • V sekundách - průměrné časy pacienta a normálu
  • Poměr (R) - čas pacienta / čas normála

  
• APTT


  • Nejčastěji používaný k monitorování léčby standardním heparinem
  • Nelze použít pro sledování podávání nízkomolekulárních heparinů
  • Prodloužené časy u jaterní nemoci, poruch vnitřní cesty, hemofilie, nedostatku vit. K, přítomnosti látek s antitrombotickým účinkem
  • Nepostihuje faktory VII a XIII a změny v počtu či kvalitě trombocytů

  
• Protrombinový test - PT (Quickův test)

  • Základní koagulační test monitorující zevní koagulační systém (FVII, FX, FII, FV, fibrinogen)
  • Postihuje poruchy vnější cesty aktivace přeměny protrombinu na trombin
  • Není ovlivněn faktorem FXII, FXI, FIX, FVII, fosfolipidy krevních destiček
  • Laboratorní kontrola antikoagulační léčby antagonisty vit. K (warfarin)

  
• Princip PT metody


  1. Po přidání tkáňového tromboplastinu (obsahuje TF) a Ca2+ k testované citrátové plazmě závisí rychlost tvorby prvních fibrinových vláken na faktorech vnějšího koagulačního systému (FII, FV, FVII, X, FBG)

  2. Naměřený čas se porovnává s časem normálu NVN (plazma chudá na destičky od zdravých dárců)

  
• REAGENCIE pro PT


  • tromboplastin – obsahuje inhibitor heparinu; nahrazující TF
  • vápenaté ionty
• Vyjadřování výsledků PT


  • Poměr časů - R = PTR (čas pacienta / čas normálu)
  • INR = RISI (ISI = mezinárodní index citlivosti daného tromboplastinu)
  • Sekundy

  
• Trombinový čas (TT)


  • Screeningový test ke stanovení polymerace fibrinu, slouží ke stanovení heparinu v plazmě
  • Sleduje přeměnu fibrinogenu na fibrin a následnou tvorbu zesíťovaného fibrinu

  
• Princip TT metody


  1. Přidáním standardního množství trombinu k plazmě dochází k přeměně fibrinogenu na fibrin bez účasti předchozích faktorů koagulační kaskády a bez Ca2+

  2. Vysrážení fibrinu v určitém čase závisí na množství a kvalitě fibrinogenu ve vyšetřované plazmě

  
• Vyjadřování výsledků TT


  • V sekundách s udáním času denního normálu
  • Poměr - čas testované plazmy pacienta / čas normálu

  
• Reptilázový test


  • Reptiláza je hadí jed a vykazuje podobou aktivitu jako trombin, přeměňuje fibrinogen na fibrin
  • Na rozdíl od trombinu její působení neovlivňuje heparin
  • Prodloužení reptilázového času ukazuje na abnormální fibrinogen a abnormální přeměnu fibrinogenu na fibrin
• heparinu v plazmě


  Sleduje přeměnu fibrinogenu na fibrin a následnou tvorbu zesíťovaného fibrinu

  
• Princip metody


  1. Přidáním standardního množství trombinu k plazmě dochází k přeměně fibrinogenu na fibrin bez účasti předchozích faktorů koagulační kaskády a bez Ca2+

  2. Vysrážení fibrinu v určitém čase závisí na množství a kvalitě fibrinogenu ve vyšetřované plazmě

  
• Vyjadřování výsledků


  • V sekundách s udáním času denního normálu
  • R – ratio, čas testované plazmy pacienta / čas normálu

  
• Normální hodnoty


  • Mohou se lišit podle typu reagencii a analyzátoru
  • Také se liší v závislosti na použití koncentrace trombinu (TT2, TT5, TT8 – možnosti měření trombinového času)
  • Fyziologické hodnoty jsou jiné

  
• Reptilázový test


  • Reptiláza je hadí jed a vykazuje podobou aktivitu jako trombin =˃ přeměňuje fibrinogen na fibrin
  • Na rozdíl od trombinu její působení neovlivňuje heparin!!!!
  • Prodloužení reptilázového času ukazuje na abnormální fibrinogen a abnormální přeměnu fibrinogenu na fibrin
• • SPECIFICKÉ KOAGULAČNÍ TESTY: stanovuje se jede z koagulačních činitelů (funkce/kvantita)
  • Vyšetření jednotlivých složek systémů (faktory, inhibitory, FBG, AT)

  
• Vyšetření antitrombinu


  1. Chromogenní stanovení za využití chromogenní substrátu

  2. Plazma s antitrombinem je inkubována s nadbytkem trombinu v přítomnosti heparinu

  3. Vzniká komplex: trombin-antitrombin-heparin + zbytkový trombin (ten stanovujeme)

  4. Intenzita zbarvení je přímo úměrná množství zbytkového trombinu a nepřímo úměrná antitrombinu ve vzorku = princip
• Klinický význam (snížená hodnota antitrombinu)

  • Trombofilní dispozice
  • Vrozený nedostatek – situace geneticky daná
  • Získaný nedostatek antitrombinu - dá se lépe řešit, může být v těhotenství, snížená syntéza antitrombinu, způsobené jaterním onemocněním; zvýšená spotřeba antitrombinu například při nějaké operaci, nebo tromboembolické nemoci =TEN, nebo při DIC (= diseminované intravaskulární koagulaci)
• Stanovení koncentrace fibrinogenu


  1. Koagulační metoda dle Clause: sleduje schopnost přeměny fibrinogenu na fibrin

  2. Ředěná vyšetřovaná plazma je inkubována s nadbytkem trombinu (zředěním plazmy ye potlačí vliv inhibitorů koagulace např heparinu) =˃ koagulační čas závisí pouze na koncentraci fibrinogenu, který měříme =˃ měříme čas potřebný k tvorbě fibrinového vlákna

  
• Reagencie


  • Hovězí trombin
  • Owren-Koller pufr
  • Kontrolní plazma

  
• Výsledky


  • Vydáváme v gramech na litr, normální hodnoty: 2-4 g/l
  • Výsledky odečítáme z kalibrační křivky, kalibrační křivka je závislost času koagulace na koncentraci fibrinogenu
  • Dnes kalibruje na 5 kalibračních bodů

  
• D - dimer


  • Plazmatický protein uvolňovaný do cirkulace během fibrinolytického procesu
  • Degradační produkt zesíťovaného fibrinu vznikající při rozkladu sítě plazminem
  • Indikátor rozkladu krevní sraženiny v těle!!!

  
• Klinické aplikace D-dimeru


  • Zvýšené úrovně D-dimerů indikují trombotické události a nastupující rozpouštění trombů
  • Je to negativní prediktor pro vyloučení žilní trombózy, plicní embolie, žilní tromboembolie
  • Diagnóza a monitorování DIC (diseminované intravaskulární koagulopatie)
  • Ukazatel rizika recidivy žilní tromboembolické příhody

  
• Zvýšené hodnoty D-dimeru


  • Žilní tromboembolie, fyziologicky u starých lidí, fyziologicky při těhotenství, při zánětu, po operacích a při nádorovém onemocnění
• Stanovení D-dimeru


  Imunohistochemické metody (latex-aglutinační, LIA, ELISA) -> detekce epitopů přítomných na povrchu D-D; jednotky FEU (fibrinogen equivavalent unit)
• Fibrinolýza


  • D-dimery jako specifické štěpené produkty zesíťovaného fibrinu svědčí svou přítomností ve vyšetřované plazmě o aktivaci krevního srážení a také fibrinolýze
  • D-dimer je součástí sloučenin, které vznikají z fibrinu, zesíťovaného účinkem faktoru XIIIa po degradaci plazminem
  • Plazmin štěpí nerozpustný zesíťovaný fibrin za vzniku řady rozpustných sloučenin
  • Tyto rozpustné fibrin degradační produkty obsahují nový antigen (oblast D-dimeru) který není přítomen v původní molekule fibrinogenu, v jeho degradačních produktech ani v rozpustném fibrinu