Propedeutico

• La Historia Clínica es el conjunto de documentos que contienen los datos que genera la atención de un paciente, conformada por la Anamnesis como su parte medular (lo que el paciente refiere) y la Exploración Física (lo que el médico examina)
• La Historia Clínica sobrepasa los límites puramente asistenciales, convirtiéndose en un elemento fundamental para la Investigación, la Docencia, la Gestión hospitalaria y para el Ámbito Jurídico-Legal
• La correcta realización de la Anamnesis logra contribuir entre el 60-70% de la información necesaria para realizar un diagnóstico acertado, el equivalente a dos tercios
• Normas generales para la redacción de la Historia Clínica

  • Escritura legible
  • Documento firmado para identificación del autor
  • Terminología universalmente aceptada por la práctica profesional
  • Uso de abreviaturas comunes
  • Redacción sistematizada, coherente y cronológica
• Partes de la Anamnesis


  • Datos de Aspecto Legal
  • Datos Generales
  • Motivo de Consulta
  • Historia de la Enfermedad Actual
  • Antecedentes
  • Perfil Social
  • Revisión por Órganos, Aparatos y Sistemas
• Datos de Aspecto Legal

  Incluyen el número de registro, lugar, fecha y hora de la entrevista, y datos de la persona que informa sobre el paciente
• Datos Generales


  Identifican al paciente en cuanto a nombre, edad, sexo, etnia, ocupación, estado civil, religión, lugar de procedencia y residencia
• Motivo de Consulta


  Mención corta del síntoma o signo que lleva al paciente a consultar, con las palabras del paciente, tiempo de evolución y, si es posible, localización e intensidad
• Historia de la Enfermedad Actual

  Relato detallado de la enfermedad actual, desde su inicio hasta el momento de la consulta, incluyendo quién refiere la información y por qué decide consultar
• Antecedentes Personales No Patológicos

  • Prenatales
  • Natales
  • Neonatales (0 a 28 días)
  • Inmunizaciones
  • Alimentación
  • Hábitos y Manías
  • Crecimiento
  • Desarrollo
  • Cambios de la Pubertad
• Antecedentes Personales Patológicos


  • Médicos
  • Quirúrgicos
  • Traumáticos y Ortopédicos
  • Alérgicos
  • Propios de la Mujer (Ginecológicos y Obstétricos)
• Antecedentes Familiares y/o Hereditarios

  Se realiza un Genograma
• Perfil Social


  • Adicciones
  • Actividad Económica
  • Actividad Sexual
  • Hacinamiento
• Revisión por Órganos, Aparatos y Sistemas

  • Síntoma vigente y presente
  • Síntoma no vinculado con el motivo de consulta
  • Síntoma no diagnosticado
  • Síntoma no antecedente
• Motivo de Consulta


  Con las palabras del paciente, entre comillas. Debe ser un síntoma generalmente, aunque a veces puede ser signo. No diagnóstico. Tiempo de evolución. Redactarlo en una línea usualmente. En lo posible gradar la localización e intensidad del síntoma.
• No se sigue esta regla cuando el motivo de consulta es algún tipo de control, por ejemplo: Control Prenatal, Control de Niño Sano, Control Médico. En estos casos no se anota el tiempo de evolución.
• Síntoma


  Manifestaciones de una alteración orgánica o funcional que sólo es capaz de apreciar el paciente (por ejemplo, el dolor)
• Signo


  Manifestaciones objetivas de una enfermedad o estado que pueden ser constatados en el examen físico (por ejemplo, ictericia)
• Síndrome


  Conjunto de síntomas y signos que existen a un tiempo y definen clínicamente un estado morboso determinado
• Enfermedad


  Alteración o desviación del estado fisiológico en una o varias partes del cuerpo, que en general se debe a una etiología específica y que se manifiesta por síntomas y signos característicos, cuya evolución es más o menos previsible (por ejemplo, enfermedad reumática)
• Diagnóstico


  Identificación de un cuadro clínico basado en los síntomas, signos o manifestaciones de éste. Los diagnósticos pueden plantearse a nivel de síndrome (p. ej., insuficiencia cardíaca, síndrome ictérico), o de acuerdo a la enfermedad (por ejemplo, estenosis mitral, coledocolitiasis)
• En la Historia Clínica se identifica lo que le ha ocurrido al paciente, pero en especial, se identifican los Síntomas. En el Examen Físico se identifican los Signos Clínicos de la Enfermedad. Con base a esta información se plantean los Problemas, posibles Diagnósticos o Diagnósticos Diferenciales.
• Historia de la Enfermedad Actual o Anamnesis Próxima


  Parte medular del Interrogatorio, pues es aquí en donde se interroga al paciente sobre todos aquellos detalles sobre su motivo de consulta. Debe anotarse todo aquello que el paciente perciba como asociado a su padecimiento actual.
• El relato es como un cuento en el que se van narrando los hechos ocurridos. Es un documento histórico de lo que al paciente le ocurrió en los días, semanas o meses precedentes. Interesa que todo esto se exponga en un lenguaje directo, bien hilvanado, fácil de entender, fiel a lo que realmente ocurrió y, en lo posible, breve.
• Si se comienza a contar sobre un síntoma, en ese párrafo conviene agotar sus distintos aspectos: cuándo comenzó, cómo se presenta, con qué varía, intensidad, localización y con qué otros Órganos Aparatos y Sistemas y otras manifestaciones, se asocia.
• Aspectos a considerar en la Historia de la Enfermedad Actual


  • Apertura de la Narración con Refiere Paciente (o quien corresponda, madre, Taxista, Policía, etc.)
  • ¿Cuándo comenzó la enfermedad? (tiempo de evolución)
  • ¿Cómo comenzó y progresó la enfermedad? (evolución del Síntoma)
  • ¿Es la primera vez que la presenta? ¿Qué presenta actualmente?
  • Medicamentos. Redactar Si o No, ¿Qué tratamiento ha recibido?, Dosis, Frecuencia, etc., quién prescribió o si fue Automedicado.
  • ¿Síntomas asociados al Motivo de Consulta? (relación con otras funciones de Órganos Aparatos y Sistemas)
  • Cierre de la Narración. "…debido a que la molestia ha empeorado, decide consultar".
• Indudablemente, mientras más conocimientos se tienen, se preguntará menos y se obtendrá más información. Dicho de otra manera, el que sabe más, pregunta menos y obtiene más y viceversa, el que sabe menos, pregunta más y obtiene menos.
• Es conveniente aprender a escoger bien las preguntas, investigar lo que es más importante. Poco a poco, se va aprendiendo a ubicar y relacionar los distintos síntomas y manifestaciones entre sí, de modo de captar lo que al paciente le ocurre.
• Los alumnos no deben sentirse agobiados por la gran cantidad de síntomas que deben investigar, algunos son más importantes y otros son menos relevantes. Aunque cada síntoma puede tener un nombre técnico que forma parte de la jerga médica habitual, es necesario preguntarles a los pacientes en una forma que se comprenda, pero al redactar la Anamnesis, se usará Terminología Médica.
• La capacidad de comunicarse con el enfermo en su mismo lenguaje es fundamental, sea este analfabeto, campesino, obrero, universitario o intelectual. Hay que situarse en el contexto de cada uno de ellos.
• Aspectos a considerar al describir un dolor


  • En dónde duele
  • Cuál es el carácter del dolor, o cómo duele
  • Qué intensidad alcanza y cómo varía
  • Hacia dónde se irradia
  • Con qué aumenta y con qué disminuye (posiciones, alimentos, medicamentos, etc.)
  • Cómo evoluciona en el tiempo
  • Con qué otras manifestaciones se asocian
• Dolor Cólico


  Aumenta de intensidad hasta llegar a un máximo y luego disminuye sin desaparecer totalmente; es característico de vísceras huecas que poseen una pared muscular (por ejemplo, intestino, vesícula biliar, colédoco, uréter, conductos de glándulas salivales e incluso el útero)
• Dolor Retortijón


  Dolor de intensidad moderada, que se hace evidente en una región, aumenta su intensidad de manera progresiva, alcanza un punto máximo, luego desciende y a continuación desaparece. Esta secuencia se vuelve a repetir a los pocos minutos y con iguales características. Se produce con frecuencia en infecciones y parasitismo intestinales.
• Dolor Exquisito


  Dolor localizado en una región limitada, muy circunscrito. Con intensidad que puede variar y que se detecta mejor al momento del examen, del o la paciente, porque lo puede señalar hasta con la punta de un solo dedo.
• Dolor Sordo


  Malestar discreto, tolerable, localizado, constante, que no limita al paciente a desarrollar su trabajo habitual.
• Dolor Urente


  Como una quemadura (por ejemplo, dolor del herpes zóster que afecta un dermátomo).
• Dolor Sordo


  Tiende a ser mantenido, de intensidad leve a moderada, pero puede llegar a ser bastante incómodo.
• Dolor Constrictivo


  De tipo opresivo (por ejemplo, dolor de origen coronario, angina de pecho).
• Dolor Pulsátil


  Asociado al pulso arterial (por ejemplo, inflamación de un dedo después de un golpe).
• Dolor Neuralgia


  Dolor que sigue el recorrido de un nervio (por ejemplo, neuralgia del trigémino).