ortopedia

• Metabolismo osseo


  L'insieme dei processi biochimici responsabili della formazione e del riassorbimento del tessuto osseo

  
• Rimodellamento osseo

  • Alternanza continua del processo di formazione e di riassorbimento osseo che si verifica nell'arco di tutta la vita, non con l'obiettivo di determinare un accrescimento, ma di rigenerare in continuazione il tessuto osseo per riparare eventuali microdanni e per garantire il passaggio di calcio nel sangue e viceversa
  • Avviene per l'80% a carico dell'osso spugnoso e solo per il 20% a carico del corticale

  
• Ormoni calciotropici


  • Paratormone (PTH)
  • Vit.D attiva (1-25 diidrossivitamina D3)
  • Calcitonina
• Effetti del PTH


  • Aumenta riassorbimento renale di Ca e riduce quello di P
  • Stimola riassorbimento e mobilizzazione di Ca e P dall'osso
  • Stimola sintesi di Vit.D attiva
• Regolazione secrezione PTH


  1. Calcio plasmatico

  2. Fosfato plasmatico

  3. Vit.D attivata
• Sintesi vitamina D


  • Trasformazione 7-deidrocolesterolo in colecalciferolo per azione raggi UVB
  • Idrolizzazione in posizione 25 a livello epatico
  • Attivazione in posizione 1 a livello renale
• Effetti vitamina D


  • Aumenta riassorbimento renale di Ca e P
  • Aumenta assorbimento intestinale di Ca
  • Mantiene rapporto Ca/P adeguato nel siero
• Calcitonina


  • Aumenta in caso di ipercalcemia
  • Riduce riassorbimento renale di Ca e P
  • Aumenta formazione ossea e riduce riassorbimento osseo di Ca e P
• Fosfato


  Importantissimo per mineralizzazione ossea, si trova soprattutto nel tessuto osseo
• Assorbimento intestinale fosfato


  Trasporto passivo e attivo, regolato da apporto dietetico, vit.D attiva, PTH e FGF23
• Riassorbimento renale fosfato


  Ampiamente filtrato e riassorbito, regolato da quantità filtrata, vit.D attiva, PTH e FGF23
• Fosfatonine


  Ormoni fosfaturici, come FGF23 che riduce espressione cotrasportatori Na-P, inibisce sintesi vit.D attiva e secrezione PTH
• Approccio paziente con ipofosfatemia

  1. Valutare se dovuta ad aumentata escrezione renale o no

  2. Se escrezione renale aumentata, valutare se mediata da FGF23 o no
• Ipofosfatemia non è una condizione molto frequente
• Ipofosfatemia


  Bassi livelli di fosfato nelle urine
• Cause di ipofosfatemia da basso intake di fosfato

  • Basso intake di fosfato con la dieta (molto raro)
  • Alcolismo -> riduce assorbimento
  • Malassorbimento per malattie GI
  • Deficit di vit.D attiva -> riduce assorbimento
  • Patologie genetiche che compromettono la sintesi della vit.D
  • Farmaci -> soprattutto gli antiacidi e i leganti del P
  • Alcalosi respiratoria
  • Iperventilazione
  • Infusione di insulina e di glucosio
• Cause di iperfosfaturia


  • Ipofosfatemia da aumentata fosfaturia mediata dall'FGF23
  • Ipofosfatemia da aumentata fosfaturia NON mediata dall'FGF23
• Valutazione dell'iperfosfaturia


  1. Dosare FGF23

  2. Se FGF23 è alto -> indago le cause di ipofosfatemia mediate dall'FGF23

  3. Se FGF23 è normale o basso -> possiamo indagare rachitismo ipofosfatemico ereditario con ipercalciuria (HHRH) o la sindrome di Fanconi
• Malattia rara


  Patologia che ha una prevalenza < 7,5 su 100.000 individui
• Sono ad oggi riportate 116 malattie rare del metabolismo osseo
• Ipofosfatasia


  Malattia genetica caratterizzata dal deficit dell'enzima fosfatasi alcalina e da bassi livelli sierici di fosfatasi alcalina totale e ossea
• Forme di ipofosfatasia


  • Perinatali
  • Infantili
  • Dell'adulto
  • Odontoipofosfatasia
• Ipofosfatasia


  • Le forme del bambino tendono ad essere più gravi rispetto a quelle dell'adulto e nei casi più severi si può andare incontro ad una morte in età pediatrica
  • La forma odontoipofosfatasia non presenta alterazioni del tessuto osseo ma va a colpire soltanto i denti
  • Le forme dell'adulto hanno una clinica estremamente eterogenea ma generalmente non vanno a compromettere così tanto il soggetto come le forme del bambino
• Manifestazioni cliniche dell'ipofosfatasia nell'adulto

  • Quadri di osteoporosi
  • Fratture da fragilità
  • Storia di dolori ossei
  • Dolore articolare
  • Perdita dei denti secondari
  • Bassa massa ossea
  • Rachitismo in età infantile
  • Perdita prematura dei denti decidui
  • Fratture da stress a livello del metatarso
  • Difficoltà nella consolidazione e nella guarigione della frattura ossea
  • Pseudofratture
  • Condrocalcinosi
• Fosfatasi alcalina


  Idrolasi che idrolizza il pirofosfato inorganico liberando gli ioni fosfato e promuovendo la mineralizzazione
• Aspetti laboratoristici dell'ipofosfatasia


  • Bassi livelli di fosfatasi alcalina
  • Alti livelli di pirofosfato inorganico
  • Alti livelli di piridossalfosfato (vit.B6)
  • Alti livelli di fosfoetanolamina
• Solitamente i livelli di calcio e di fosfato sono normali o alti, la vit.D è normale o bassa, la calciuria e la fosfaturia sono normali
• Aspetti strumentali dell'ipofosfatasia


  • DEXA MOC
  • RX
  • Ecografia
  • PQCT
• Trattamento dell'ipofosfatasia


  • Nei pazienti con sintomatologia clinica evidente o pediatrici viene utilizzato il farmaco asfotase alfa che sostituisce l'enzima difettivo
  • Nei pazienti senza quadro clinico severo si ricorre alla supplementazione di Vit.D e di calcio, devono essere evitati i bifosfonati ed eventualmente può essere dato il teriparatide
• Rachitismo ipofosfatemico


  Rientra nelle possibili cause di ipofosfatemia mediata dall'FGF23
• Forme di rachitismo ipofosfatemico

  • Rachitismo ipofosfatemico X-linked (XLH)
  • Rachitismo ipofosfatemico autosomico dominante (ADHR)
  • Rachitismo ipofosfatemico autosomico recessivo (ARHR)
• Rachitismo ipofosfatemico X-linked (XLH)


  • Causato da mutazioni genetiche a carico di PHEX localizzato sul cromosoma X
  • Caratterizzato da alti livelli di FGF23, deficit di vit.D e ipofosfatemia con inadeguata mineralizzazione
• Manifestazioni cliniche del rachitismo ipofosfatemico X-linked

  • Bassa statura
  • Problematiche dentarie
  • Fragilità ossea
  • Deformazioni ossee con possibili artrosi
  • Dolori articolari
  • Difficoltà alla deambulazione
  • Osteomalacia dell'età adulta
  • Riduzione dell'udito
  • Calcificazioni extra-ossee
  • Stenosi spinale

  
• Aspetti laboratoristici del rachitismo ipofosfatemico X-linked

  • FGF23 alto
  • Fosfato basso
  • Vit. D attiva bassa
  • PTH normale o alto
  • Fosfatasi alcalina alta
  • TmP/GFR basso

  
• Diagnosi del rachitismo ipofosfatemico X-linked

  Clinica, laboratoristica, radiologica e genetica
• Trattamento del rachitismo ipofosfatemico X-linked


  • Supplementazione di fosfato e calcitriolo nel bambino fino al termine dello sviluppo scheletrico
  • Anticorpo anti-FGF23 nei pazienti pediatrici

  
• Non tutte le forme di rachitismo ipofosfatemico si associano ad alti livelli di FGF23
• Rachitismo ipofosfatemico con ipercalciuria (HHRH)


  Dovuto alla mutazione del gene codificante per il trasportatore Na-P renale che determina un'aumentata escrezione urinaria di fosfato
• Rachitismo ereditario resistente alla vit.D attivata


  Dovuto alla mutazione del gene che codifica per il recettore della vit.D attivata

  
• Rachitismo ipofosfatemico ereditario con ipercalciuria (HHRH)


  Patologia che non rientra nelle cause di ipofosfatemia da aumentata fosfaturia mediata dall'FGF23, ma che causa comunque un quadro di rachitismo ipofosfatemico