Infections respiratoires

• Bronchite aiguë


  Réaction inflammatoire aiguë des bronches et des bronchioles à une agression infectieuse
• La bronchite aiguë est la plus fréquente des infections des voies aériennes inférieures
• L'étiologie de la bronchite aiguë est virale dans la quasi-totalité des cas
• Bronchite aiguë


  • Atteinte des voies aériennes supérieures (rhinite, pharyngite)
  • Toux sèche au début => productive
  • Brûlures rétro-sternales
  • Fièvre modérée, céphalées
  • Auscultation : râles bronchiques

  
• Diagnostic de la bronchite aiguë

  Clinique +++
• Bronchite aiguë


  • Complications : surinfection bactérienne, décompensation de comorbidités
• Traitement de la bronchite aiguë


  Symptomatique +++<|>Pas d'indication à une antibiothérapie
• Évolution de la bronchite aiguë

  Spontanément favorable en 10-15 jours
• Exacerbation de BPCO


  Majoration de la dyspnée, de la toux, du volume de l'expectoration et/ou de sa purulence
• L'exacerbation de BPCO est un problème majeur de santé publique : 2 millions de cas annuel en France, 50 000 hospitalisations
• BPCO


  Broncho-Pneumopathie Chronique Obstructive, maladie chronique pulmonaire, liée à une inflammatoire bronchique lentement progressive, irréversible, caractérisée par une diminution des débits aériens

  
• Étiologie de l'exacerbation de BPCO


  Infectieuse dans 50% des cas, bactérienne ½ des cas (H. influenzae, S. pneumoniae, Pseudomonas aeruginosa…), sinon virale (grippe, rhinovirus, coronavirus, adénovirus)
• Exacerbation de BPCO


  • Majoration de la toux
  • Expectorations purulentes
  • Freinage bronchique à l'auscultation
  • Dyspnée
  • Fièvre absente ou modérée
• Diagnostic de l'exacerbation de BPCO


  Clinique +++<|>Documentation microbiologique rarement nécessaire, interprétation de l'ECBC difficile car les voies aériennes sont souvent colonisées
• Exacerbation de BPCO


  • Complications : insuffisance respiratoire aigue, acidose hypercapnique, coma hypercapnique
• Prise en charge de l'exacerbation de BPCO

  Ambulatoire, hospitalière ++
• Traitement de l'exacerbation de BPCO

  • Symptomatique : O2, ventilation non invasive, kinésithérapie respiratoire, aérosols de bronchodilatateurs, corticothérapie systémique
  • Antibiothérapie : dépendante stade BPCO / clinique, repose sur les pénicillines (AMOXICILLINE, AMOXICILLINE + ACIDE CLAVULANIQUE)
  • Contre indication antitussif et neurosédatifs +++
• Prévention de l'exacerbation de BPCO

  Vaccination contre la grippe et le pneumocoque
• Pneumonie aiguë communautaire


  Infection du parenchyme pulmonaire

  
• L'incidence des pneumonies aiguës communautaires est faible : 5-12/1 000 adultes

  
• L'incidence des pneumonies aiguës communautaires est plus fréquente chez les sujets âgés : 14/1 000 (34/1 000 > 75 ans)

  
• L'hospitalisation concerne 1/4 à la moitié des cas de pneumonies aiguës communautaires
• La mortalité des pneumonies aiguës communautaires est d'environ 5% : 1% en ville, 29 % si sévère, 40% si EHPAD
• Pneumonie aiguë communautaire


  Acquise en milieu extra-hospitalier ou se déclarant < 48h après admission
• Pneumonie nosocomiale


  Se déclarant > 72h après admission hospitalière

  
• Mode de contamination des pneumonies aiguës communautaires

  1. Dépend du germe : interhumaine ou hydroaérique

  2. Pénétration par voie aérienne +++ ou hématogène (plus rare)

  
• Physiopathologie des pneumonies aiguës communautaires

  Agression bactérienne + défaillance mécanismes de défense<|>Terrain débilité<|>Tabagisme = altération appareil muco-ciliaire et l'activité des macrophages<|>Alcool = inhibe réflexe de toux, inhibe le recrutement des polynucléaires
• Agents causaux des pneumonies aiguës communautaires

  • S. pneumoniae : la plus fréquente, responsable de décès précoce
  • Virus
  • Bactéries intracellulaires : chlamydia pneumoniae
  • Mycoplasma pneumoniae : enfants et < 40 ans
  • Legionella pneumophila : < 5% des cas, pneumopathie grave
• Terrains à risque de pneumonie aiguë communautaire


  • Tabagisme ++
  • Immunodépression (VIH, splénectomie, myélome…)
  • Dénutrition
  • Pathologies pulmonaires chroniques (BPCO, mucoviscidose…)
  • Diabétique
  • Âge avancé

  
• Clinique des pneumonies aiguës communautaires

  Pneumopathie alvéolaire<|>Pneumopathie interstitielle

  
• Orientation des patients atteints de pneumonie aiguë communautaire

  Dépend de l'âge, des comorbidités, des signes de gravité, du contexte socio-économique

  
• Examens diagnostiques des pneumonies aiguës communautaires

  • ECBC = examen cyto-bactériologique des crachats
  • Hémoculture
  • Prélèvements naso-pharyngé
  • Antigénurie légionelle et pneumocoque
  • Aspiration bronchique/trachéale/ lavage broncho-alvéolaire

  
• Pneumonie à pneumocoque


  Début brutale, frissons, fièvre élevée 39-40°, malaise, douleurs thoraciques<|>Radiographie thoracique : aspect de pneumopathie franche lobaire aigue<|>Bilan biologique : syndrome inflammatoire biologique marqué<|>Hémocultures positives dans 20-30% des cas, antigénurie pneumocoque

  
• Pneumonie à Legionella pneumophila

  Pas de transmission inter humaine, transmission par aérosolisation (tours aéro-réfrigérantes, douches, humidificateurs, …)<|>Début brutale, fièvre élevée 39-40°, dyspnée<|>Signes extra respiratoires : céphalées, confusion, coma, douleurs abdominales, troubles digestifs, myalgies<|>Radiographie thoracique : atteinte souvent de plusieurs lobes pulmonaires<|>Bilan biologique : syndrome inflammatoire biologique marqué, insuffisance rénale aigue, rhabdomyolyse, cytolyse hépatique<|>Antigénurie légionelle, ECBC

  
• Pneumonie à Mycoplasma pneumoniae


  Sujets d'âges scolaires, adultes jeunes<|>Épidémie familiale, début de l'hiver<|>Début progressif, fièvre < 39°, toux sèche, nocturne, quinteuse, myalgies<|>Radiographie thoracique : atteinte alvéolaire<|>Bilan biologique : absence hyperleucocytose, anémie

  
• Traitement des pneumonies aiguës communautaires

  1. Symptomatique : antalgiques, antipyrétique, oxygénothérapie

  2. Antibiothérapie : probabiliste, adaptée secondairement à la documentation microbiologique, durée de traitement : 7 jours, à l'exception de la légionellose 8-14 jours (21 jours si immunodépression)
• Antibiotiques utilisés dans le traitement des pneumonies aiguës communautaires

  • Amoxicilline : référence pour le pneumocoque +++
  • Amoxicilline + acide clavulanique : personnes âgées, inhalation, surinfection grippe
  • Céphalosporines de 3ème génération : pneumopathie grave
  • Macrolides : référence pour légionellose et « atypiques »
  • Apparenté macrolides (pyostacine) : allergie pénicilline
  • Fluoroquinolones anti-pneumococcique : pneumopathie grave, légionellose grave
• Complications des pneumonies aiguës communautaires

  • Insuffisance respiratoire aiguë
  • Choc septique
  • Empyème pleural
  • Abcès pulmonaire
  • Décompensation de comorbidités

  
• Prévention des pneumonies aiguës communautaires

  1. Vaccination anti-grippale

  2. Vaccination anti-pneumococcique : vaccin inerte, personnes immunodéprimés, insuffisance d'organe, antécédent d'infection invasive à pneumocoque, 2 injections à 8 semaines d'intervalle : Prevenar 13 puis Pneumovax