Rhumatismes chroniques

• Rhumatismes chroniques


  Pathologies de l'appareil locomoteur
• Plan


  • Généralités
  • Les Grandes Pathologies
  • 2.1. L'arthrose
  • 2.2. L'ostéoporose
  • 2.3. Arthropathie microcristalline
  • 2.4. La polyarthrite Rhumatoïde
  • Conclusion

  
• Pathologies rencontrées


  • Rhumatismes inflammatoires chroniques (PR, spondyloarthrites, rhumatisme psoriasique, PPR/Horton, maladies auto-immunes)
  • Pathologies micro-cristallines (goutte, CCA, hydroxyapatite)
  • Infections ostéo-articulaires (arthrites septiques, spondylodiscites)
  • Pathologies rachidiennes (lombalgies, sciatique, NCB, DIM)
  • Pathologies arthrosiques
  • Pathologies osseuses (ostéoporose, tumeurs osseuses)
  • Pathologies musculo-tendineuses/pathologies du sport (tendinopathies, myalgies, syndrome des loges...)

  
• Arthrose


  La plus fréquente des maladies articulaires, aboutissement de diverses maladies touchant l'articulation. Arthrose = Maladie de l'articulation et pas seulement du cartilage.
• 52% des adultes ont au moins 1 localisation d'arthrose radiologique, avec une prévalence qui augmente avec l'âge (3% chez les moins de 45 ans, 65% chez les plus de 65 ans, 80% chez les plus de 80 ans)
• L'arthrose n'est pas seulement un vieillissement
• En France, on estime à 6 millions le nombre de sujets arthrosiques, avec une incidence de 2/1000 adultes par an pour la gonarthrose et 0,5/1000 adultes par an pour la coxarthrose, pour un coût d'environ 5 milliards d'euros en 2010
• Signes cliniques de l'arthrose

  • Douleur mécanique
  • Déformation, tuméfaction
  • Epanchement
  • Limitation mobilité
  • Absence de signes généraux

  
• L'évolution de l'arthrose est variable d'un patient à l'autre et dans le temps chez un même patient, avec une absence de parallélisme radio-clinique
• Formes topographiques de l'arthrose

  • Main
  • Genou
  • Hanche
  • Rachis
  • Polyarthrose
• Arthrose des doigts


  Atteinte des interphalangiennes distales (Heberden) et proximales (Bouchard), avec des déformations latentes et des symptômes dans 20-40% des cas. Pronostic bénin, à différencier de la PR et du rhumatisme psoriasique.
• Rhizarthrose du pouce


  Douleur de la main dominante, déformation en Z de la colonne du pouce, évolution par poussées, gêne fonctionnelle.
• Gonarthrose


  Localisation la plus fréquente de l'arthrose périphérique, touchant surtout les femmes après 40 ans, avec comme facteurs de risque la surcharge pondérale et les troubles statiques.
• Coxarthrose


  Douleur inguinale, fessière et du genou, boiterie à la marche, attitude vicieuse, limitation douloureuse et amyotrophie du quadriceps. Diagnostic différentiel avec la radiculalgie, la tendinopathie, la sacro-iliite et l'atteinte osseuse.
• Il n'y a pas de corrélation radio-clinique dans les arthroses rachidiennes
• Cervicarthrose


  Fréquente après 40 ans, avec des cervicalgies chroniques et des épisodes aigus, une raideur et une diminution des amplitudes, et un risque vasculo-nerveux (NCB, myélopathie cervicale, IVB, vertiges).
• Lombarthrose


  Atteinte discale (discarthrose) et articulaire postérieure, avec des douleurs mécaniques non impulsives et des complications radiculaires (sciatique, cruralgie) et de claudication intermittente sensitivo-motrice (CLE).
• Traitements généraux de l'arthrose

  • Antalgiques (Paracetamol)
  • AINS lors des poussées, Coxibs
  • Anti arthrosiques symptomatiques d'action lente (Chondroïtine Sulfate, Glucosamine Sulfate, Insaponifiables d'avocat, Diacerheine)
• Traitements locaux de l'arthrose

  • Infiltrations cortisoniques (poussées congestives)
  • Lavage articulaire
  • Synoviorthèses
  • Viscosupplémentation (Acide Hyaluronique)
• Traitements non médicamenteux de l'arthrose

  • Réduction pondérale
  • Décharge, cannes
  • Semelles
  • Kinésithérapie
  • Crénothérapie (maintien des capacités fonctionnelles)
• Traitements chirurgicaux de l'arthrose

  • Prothèses
  • Ostéotomies
  • Indications : gêne fonctionnelle
• Ostéoporose


  Maladie générale du squelette caractérisée par une masse osseuse basse et une altération de la micro-architecture du tissu osseux, conduisant à une augmentation de la fragilité osseuse avec risque accru de fractures.

  
• Certaines fractures dites sévères (extrémité supérieure du fémur, vertèbres, extrémité supérieure de l'humérus, pelvis, ≥ 3 côtes simultanées, fémur distal et tibia proximal) sont associées à une augmentation significative de la mortalité.</b>
• Facteurs de risque de fracture ou de DMO basse

  • Age
  • Race blanche (asiatique)
  • ATCD personnel de fracture (après l'âge de 40-50 ans)
  • ATCD familiaux de fracture ou d'ostéoporose
  • Immobilisation prolongée ou inactivité physique
  • IMC bas (< 19 kg/m2) ou faible poids
  • Déficit oestrogénique (ménopause, ovariectomie)
  • Tabac
  • Alcool
  • Faible apport en Ca et en vit. D
  • Corticoïdes au long cours > 7,5 mg/j > 6 mois
• Facteurs de risque de chute

  • Mauvaise acuité visuelle
  • Mobilité réduite
  • Environnement inadapté
  • Diminution de la force musculaire
  • Traitements sédatifs ou affectant l'équilibre
  • Parkinson, ATCD d'AVC, alcool, hypo TA orthostatique
• Capital osseux


  Évolution au cours de la vie, avec un pic de masse osseuse, un début de perte osseuse, puis une accélération post-ménopausique chez la femme.
• Classification des ostéoporoses


  • Ostéoporoses primitives (post ménopausique type I, sénile type II)
  • Ostéoporoses secondaires (cortisonique, immobilisation, hyperthyroïdie, hypogonadisme, hypercalciurie, endocrinopathies, mastocytoses, héparinothérapie, rh infl chroniques)
• Le diagnostic différentiel des ostéoporoses inclut l'ostéomalacie, l'hyperparathyroïdie, les métastases osseuses et le myélome.
• Physiopathologie de l'ostéoporose


  Le renouvellement osseux ostéoporotique se caractérise par un bilan osseux négatif, avec une résorption supérieure à la formation, conduisant à une diminution de la masse osseuse.
• Différentes classes de traitement de l'ostéoporose

  • Antirésorbeurs (bisphosphonates, SERM, THS, anti RANK-L)
  • Ostéoformateurs (fluor, PTH : Tériparatide, ranélate de strontium)
• Traitement associé de l'ostéoporose


  • Corriger les carences en Ca et vitamine D
  • Prévention des chutes
  • Activité physique
• L'efficacité des traitements de l'ostéoporose est démontrée sur 3 à 5 ans, avec une bonne tolérance à long terme. La décision de poursuivre le traitement repose sur l'âge, l'efficacité à long terme, la permanence d'efficacité à l'arrêt du traitement et la tolérance des traitements prolongés.
• Le suivi de l'ostéoporose comprend l'évaluation de l'observance, de la tolérance et de l'efficacité (taille, nouvelles fractures), ainsi que l'éducation et l'information du patient.
• Arthrites microcristallines


  Rhumatismes inflammatoires caractérisés par des dépôts intra-articulaires ou péri-articulaires de microcristaux, pouvant rester asymptomatiques ou être à l'origine d'accès inflammatoires aigus ou d'arthropathies chroniques.
• Types de cristaux


  • Urate de sodium (goutte)
  • Pyrophosphate de calcium (chondrocalcinose)
  • Hydroxyapatite (rhumatisme à hydroxyapatite)
  • Oxalate de calcium
  • Cristaux de lipides
• Goutte


  Due au dépôt de cristaux d'urate de sodium dans les tissus articulaires et péri-articulaires, résultant d'une hyperuricémie chronique (qui n'est pas synonyme de goutte dans 10% des cas).
• La prévalence de la goutte est en augmentation, touchant surtout les hommes de plus de 50 ans.
• Etiologies de la goutte


  • Goutte primitive (> 80% des cas), liée à l'alimentation (protéines animales, alcool, fructose, fruits de mer et poissons), au surpoids et au syndrome métabolique
  • Goutte enzymopathique (hémopathies chroniques, insuffisance rénale chronique, médicaments hyperuricémiants)
• Crise aiguë de goutte


  Arthrite de la 1ère articulation métatarso-phalangienne, débutant brutalement la nuit, avec un aspect rouge pivoine, une peau luisante, une fébricule, et une résolution en 7-10 jours avec desquamation en peau d'oignon. Les facteurs déclenchants sont les traumatismes, les pathologies intercurrentes/chirurgie, la déshydratation et l'acidose.
• Hyperuricémie


  N'est pas synonyme de goutte (10%)