Méningites

• Méningite


  Inflammation des méninges
• Signes méningés


  • Céphalées
  • Nausées, vomissements
  • Photophonophobie
  • Raideur de nuque
• Méningoencéphalite


  • Signes méningés
  • Troubles vigilance
  • Signes irritatifs
  • Signes déficitaires
• Encéphalite


  • Signes méningés
  • Troubles vigilance
  • Signes irritatifs
  • Signes déficitaires
• Diagnostic


  1. Ponction lombaire

  2. IRM cérébrale

  3. EEG
• Les principaux agents infectieux sont les virus, les bactéries et les champignons
• Virus


  • Entérovirus
  • Oreillons
  • Varicelle / Zona
  • Primo-infection à VIH
  • HSV2, CMV, EBV

  
• Bactéries


  • Pneumocoque
  • Méningocoque
  • Haemophilus influenzae
  • Streptocoque non pneumocoque
  • Listeria monocytogenes
  • Escherichia coli
  • Staphylocoques
  • Autres microorganismes
• Méningites bactériennes


  • Mortalité élevée (22% pour le pneumocoque, 5% pour le méningocoque)
  • Séquelles fréquentes (hypoacousie, séquelles neuropsychologiques, déficit neurologique focal)
• Le méningocoque touche surtout les 1-25 ans, le pneumocoque les plus de 25 ans
• Symptômes évocateurs de méningite chez l'adulte

  • Triade "fièvre, raideur de nuque et altération de la conscience" (sensibilité ≈ 45%)
  • 95% des patients ont ≥ 2 signes parmi céphalées, raideur de nuque, fièvre, altération de la conscience
  • Signes cutanés (purpura) pour le méningocoque (90%)
  • Signes de Kernig et Brudzinski et raideur de nuque : mauvaise sensibilité
• Streptococcus pneumoniae


  • Cocci gram positif en chainette
  • Antibiotiques efficaces : amoxicilline, céphalosporine de 3è génération
  • Mécanisme de résistance : modification de la cible de l'antibiotique
• Evolution du taux d'incidence des méningites à pneumocoque de sensibilité diminuée aux bêta-lactamines en France de 2001 à 2014
• Neisseria meningitidis


  • Cocci gram négatif
  • Antibiotiques efficaces : céphalosporine de 3è génération
  • Pas de résistance aux céphalosporines de 3è génération
• Evolution des sérogroupes de méningocoques en France de 1989 à 2014
• Listeria monocytogenes


  • Bacille gram positif
  • Résistance naturelle aux céphalosporines
  • Sensible à la pénicilline, amoxicilline, association amoxicilline-gentamicine bactéricide
• Listeria monocytogenes : déclaration obligatoire, incidence en diminution, 4% des méningites, 50% des cas chez des patients avec pathologie sous-jacente
• Prise en charge diagnostique initiale

  1. Méningite évoquée dès l'arrivée du patient

  2. Ponction lombaire réalisée en première intention

  3. Antibiothérapie pour la méningite proposée en 1ère intention
• Délai avant début de l'antibiothérapie et diagnostic précoce sont associés à une meilleure mortalité
• Ponction lombaire


  Prélèvement de liquide cérébrospinal
• Contre-indications à la ponction lombaire immédiate

  • Contre-indications non neurologiques
  • Contre-indications neurologiques
• Antibiothérapie avant la ponction lombaire

  1. Purpura fulminans

  2. Prise en charge hospitalière ne pouvant être réalisée dans les 90 min

  3. Contre-indication à la réalisation de la ponction lombaire
• La ponction lombaire doit être réalisée dans l'heure suivant l'admission, le retard à la ponction lombaire entraîne l'initiation d'une antibiothérapie probabiliste
• Purpura fulminans


  Tout purpura fébrile ne s'effaçant pas à la vitropression comportant au moins un élément nécrotique ou ecchymotique de diamètre > 3 mm
• Conduite à tenir si contre-indication à la ponction lombaire

  1. Hémocultures

  2. Corticoïdes

  3. Antibiothérapie

  4. Correction des anomalies non neurologiques

  5. TDM cérébral en urgence

  6. Ponction lombaire en second temps
• Analyse du liquide cérébrospinal

  • Analyse macroscopique
  • Analyse cytochimique
  • Analyse microscopique
• LCS normal


  Macroscopie claire<|>Eléments (leucocytes) total et formule < 5/mm3, lymphocytes 60-70%, monocytes 30-50%<|>Glycorachie > 2/3 x glycémie<|>Protéinorachie < 0,40 g/L<|>Lactatorachie < 3,2 mmol/L<|>Examen direct négatif
• Méningite purulente


  Prédominance de polynucléaires neutrophiles dans le LCS
• Paramètres à analyser dans le LCS

  • % cellules polynuclées
  • % cellules mononuclées
  • GB/mm3
  • GR/mm3
  • Glycorachie mmol/L / rapport LCS/sang, cut-off à 0,4
  • Protéinorachie g/L
  • (Chlorurorachie)
• Autres résultats à analyser

  • Lactates
  • Bactériologique (ED, Ag SP, culture, PCR, …)
  • Virologique (ex. PCR HSV1, PCR entérovirus, PCR JC virus, …)
  • Parasitologique (ex. : PCR toxoplasmose)
  • Mycologique (Ag cryptocoque, encre de Chine, ED, culture)
  • Anathomopathologique
• LCS normal


  Macroscopie : Clair

  Éléments (leucocytes) Total et formule : < 5/mm3, Lymphocytes 60-70%, Monocytes 30-50%, Ni PNN ni hématies

  Glycorachie : > 2/3 x glycémie

  Protéinorachie : < 0,40 g/L

  Lactatorachie : < 3,2 mmol/L

  Examen direct : Négatif
• Méningite purulente


  Macroscopie : Trouble en général

  Éléments (leucocytes) Total et formule : 20/mm3, mais en général > 1000/mm3, PNN > 50%

  Glycorachie : ≤ 0,4 x glycémie (sensibilité 80% et spécificité 98% pour l'étiologie bactérienne)

  Protéinorachie : En général > 1 g/L

  Lactatorachie : > 3,2 mmol/L

  Examen direct : Positif dans 60-80% des cas
• Méningite à liquide clair


  Macroscopie : Clair

  Éléments (leucocytes) Total et formule : 5 à 100/mm3 en général, parfois 100- 1000/mm3, Lymphocytes > 50%

  Glycorachie : > 0,4 x glycémie : viral, ≤ 0,4 x glycémie : bactérien = Listeria ou BK

  Protéinorachie : 1-2 g/L si bactérien, Souvent < 1 g/L si viral

  Lactatorachie : < 3,2 mmol/L

  Examen direct : Négatif si vrai, Positif dans moins d'un tiers des cas si Listeria ou BK
• Le syndrome post-PL est l'effet indésirable le plus fréquent
• L'utilisation d'aiguille biseautée est acceptable dans le cadre d'une suspicion de méningite bactérienne (position SPILF)
• Le blood-patch est le traitement le plus performant du syndrome post-PL
• Le repos forcé au lit et l'hyperhydratation n'ont pas d'indication
• Facteurs associés avec évolution défavorable des méningites bactériennes (adultes)

  • Délai ATB > 3h après l'arrivée à l'hôpital
  • Facteurs de risque
  • Coma
  • Pas de stéroïdes
  • Non méningocoque
• Examen direct après coloration de Gram : spécificité 97%, sensibilité 30 à 90% si pas d'ATBt antérieure, 40 à 60% si ATBt antérieure
• Sensibilité de l'examen direct

  • Pneumocoque : 90%
  • Haemophilus : 86%
  • Méningocoque : 75%
  • Listéria : 30%