Fisiologia clínica-laboratorial

• Ao avaliar patologias renais deve-se perguntar:

  1. É causa primária ou secundária ?

  2. É causa aguda ou crônica ?
  3. Diminuiu função?
• Baixa de complemento (C3, C4 E Ch50) associada à glomerulonefrite podem ser: Pós-infecciosas (glomerulonefrite pós -estreptocóccica, pós- endocardite infecciosa), Associada à Hepatite C (membrano proliferativa, crioglobulinemia) e Associada à Lúpus
• FAN e acometimento renal pode ser devido à lúpus, sjögren, sclerodermia, e outras doenças autoimunes.
• No acometimento renal do lúpus pode-se encontrar o anticorpo Anti-DNA
• O anticorpo contra os elementos citoplasmáticos dos granulócitos (ANCA), se encontrados em acometimentos renais, sugerem a presença de uma vasculite. Assim, suas especificações, cANCA e pANCA podem guiar o diagnóstico, pois cANCA é referente ao anticorpo contra a proteinase 3 e, portanto, sugere Granulomatose de Wegener, enquanto o pANCA é referente ao anticorpo contra a mieloperoxidase e sugere Poliangiíte Microscópica.
• Os anticorpos anti-GBM são sugestivos de uma gromerulonefrite rapidamente progressiva causada pela Síndrome de Good-Pasture
• A síndrome nefrítica é caracterizada por: hematúria (acantócitos e cilíndros hemáticos), proteinúria, edema e hipertensão
• A síndrome nefrótica é caracterizada por: Proteinúria (maior do que na nefrítica), Hipoalbuminemia, Edema, Hiperlipidemia, Lipiduria e Hipercoagubilidade
• A síndrome urêmica é caracterizada por: inapetência, fadiga, prurido, náuseas, vômitos e disestesias. Podendo estar associada à encefalopatia e à pericardite urêmica.
• O quadro clínico clássico da nefro/ureterolitíase é: Disúria, Hematúria, Dor de forte intensidade, tipo cólica, localizada em flanco que irradia para hipogástrio e pode acometer testículos e vulva
• Na presença de uma urina avermelhada deve-se prosseguir para a realização de um dipstick para avaliação: Se negativo pode ser devido ao consumo de alimentos ou medicamentos. Se positivo, deve-se prosseguir a investigação para diferenciar entre hematúria, hemoglobinúria ou mioglobinúria.
• Diagnósticos diferenciais para a cor da urina:

  Vermelha: Hematúria, hemoglobinúria, mioglobinúria, pigmentúria (beetúria, medicamentos), menstruação

  Rosa: Cristais de Urato Amorfo

  Marrom-Preto: Colúria, Melanoma metastático, Alcaloptúria (ocronose)

  Branca: Piúria, contamicação vaginal, cristalúria, lipidúria e quilúria (filariose)
• O pH normal da urina varia de 5 - 6. Um pH > 7.5 associado à nitrito positivo pode ser indicativo de infecção urinária por patógenos produtores de urease. Além disso, pH básico pode ser encontrado em estados de alcalose metabólica. Em estados de acidose metabólica o pH deve ser < 5, caso contrário, é sugestivo de um acometimento da eliminação renal de ácidos, como na acidose tubular renal.
• Anúria < 200mL/d: Obstruções agudas

  Oligúria < 400mL/d: Desidratação, Choque hipovolêmico, DRC

  Poliúria > 3L /d: Diabetes mellitus, Diabetes insipidus, Polidpsia psicogênica
• Proteinúria pode ser devido à dano glomerular (seletivo - diabetes e não-seletivo - glomerulonefrite membranosa, glomeruloesclerose segmentar focal), hiperfluxo (mioglobinúria, hemoglobinúria, bence jones), ou dano tubular (nefrite intersticial, sd fanconi).
• Proteinúria <3.5g /24h produzem poucos sintomas. Sintomas como, anasarca e efusão pleural, são comumente encontrados em albuminúria > 10g /24h e hipoalbunemia < 20 - 30 g/L
• Proteinúria > 3.5 g/d são quase exclusivamente causadas por dano glomerular e hiperfluxo
• Patologias que produzem proteína de Bence Jones: Amiloidose AL, Mieloma Múltiplo, Doença de Waldenström, Síndrome de Fanconi, Doença por Deposição de Cadeias Leves e Linfoma
• O normal de proteinúria 24h é < 30 mg/d, microalbuminúria: 30 - 300 mg/d, macroalbuminúria > 300 mg/d
• A bilirrubina direta (hepatite, cirrose, colestase) pode ser encontrada na urina, porém a indireta (hemólise) não. Por outro lado, o urobilinogênio aumenta no intestino, é reabsorvido e excretado na urina em casos de hemólise e dano hepático, mas não em colestase.
• A maioria das bactérias gram-negativas tem capacidade de transformar nitrato em nitrito, enuanto bactérias gram-positivas e fungos não. Por isso, um teste com nitrito positivo, leucocitúria e/ou piúria é extremamente sugestivo de infecção urinária por germes gram-negativos, porém, a ausência desses sinais não exclui a possibilidade de infecção, o que deve ser guiado pela clínica do paciente.
• A maioria das infecções urinárias é causada por agente único, tal que se houver crescimento de diversos patógenos na cultura deve-se suspeitar de contaminação, exceto se paciente for acometido por fístulas e/ou utilizar catéter vesical.
• Os agentes mais comuns são as enterobactérias gram-negativas, principalmente a E.Coli que é responsável por até 95% das infecções urinárias. Outras possíveis são, Proteus mirabillis, Klebsiella pneumoniae, Citrobacter freundii, Enterobacter cloacae e Serratia marcescens. Além disso, 5 - 20 % são causadas por Estafilococcos Goagulase-Negativos e 1 - 2 % são causados por Enterococcus. Agentes como Pseudomonas aeruginosas e fungos são mais frenquentes em pacientes imunocomprometidos e diabéticos.
• No sumário de urina normal o valor de eritrócitos é < 5 /campo e de leucócitos < 5 /campo
• Leucocitúria ao sumário de urina pode indicar infecção, principalmente se associada à nitrito positivo. Outros achados, porém, podem sugerir diagnósticos diferenciais, como a presença de células escamosas, as quais indicariam contaminação vaginal, ou cilíndros leucocitários, os quais indicariam acometimento renal da infecção e possível pielonefrite. Ainda, uma leucocitúria às custas de eosinófilos pode ser causada devido à nefrite intersticial aguda induzida por medicamento.
• Deve-se realizar cultura para toda suspeita de infecção, seja ela clínica ou laboratorial, para confirmação, pois uma leucocitúria "estéril" pode ser devido a germes atípicos, como Clamídia e Micobactérias, ou devido a acometimentos tubulo-intersticiais, como a nefrite intersticial aguda ou nefropatia analgésica
• Os cilindros acelulares hialinos e os cilindros granulados podem ser encontrados no sedimento urinário normal, enquanto cilindros celulares quase sempre indicam dano renal parenquimatoso. Os cilindros hemáticos sugerem glomerulonefrite, os cilindros leucocitários sugerem pielonefrite ou nefrite intersticial aguda, os cilindros epiteliais sugerem acometimento tubular e os cilindros cerosos indicam insuficiência renal com especificidade de 97%
• Cristais podem aparecer no sumário de urina normal. Urinas ácidas podem conter cristais de oxalato, ácido úrico e urato amorfo. Enquanto urinas básicas podem conter fosfatos.
• Os cristais mais comuns na urina são os cristais de oxalato, os quais podem ser vistos em indivíduos saudáveis, principalmente após altas doses de vitamina c .
• Cristais de oxalato podem surgir na oxalose e intoxicação por etileno-glicol
• Cristais de ácido úrico podem surgir na nefropatia por ácido úrico e na síndrome de lise tumoral
• Cristais de cistina são cristais hexagonais que podem estar presente na inflamação renal crônica e do trato urinário
• Cristais podem, inclusive, sugerir doença hepática avançada, como os cristais de leucina e tirosina
• Várias drogas podem precipitar cristais e causar insuficiência renal, como as sulfonamidas e anti-virais
• As desordens eletrolíticas podem ser devido à obtenção, troca entre os espaços intra e extracelulares, e excreção
• A membrana celular que divide o espaço intracelular do extracelular é permeável à água e ureia, mas impermeável às proteínas e aos eletrólitos.
• A osmolalidade é regulada entre 285 - 290 mOsm/L, e depende principalmente do sódio, da glicose e da ureia, sendo, portanto, calculada como Posm = (2 x Pna) + Pgli + Pur. Se existir uma diferença grande entre a osmolalidade calculada e a efetiva, então algum outro composto pode estar presente, como álcool, glicol, drogas ...
• A osmolalidade é percebida por receptores presentes no hipotálamo e regulam a sede e a secreção de ADH. Enquanto o volume é percebido pelos barorreceptores arteriais e regulam a excreção de sódio por meio do sistema renina-angiotensina-aldosterona, sistema nervoso simpático e peptídeo natriurético atrial.
• A hipovolemia ativa os barorreceptores que estimulam o sistema nervoso simpático a liberar catecolaminas que vão atuar ao aumentar o tônus muscular e favorecer maior reabsorção de sódio no túbulo proximal
• A hipovolemia causa hipoperfusão renal, a qual é percebida pelo aparelho justaglomerular que ativa o sistema renina-angiotensina-aldosterona. A renina atua na transformação de angiotensinogênio em angiotensina I, a qual vai ser transformada em angiotensina II em locais com a enzima conversora de angiotensina. A angiotensina II vai estimular o córtex adrenal para liberação de aldosterona, além de estimular a liberação de ADH pela hipófise, a reabsorção de sódio e aumentar o tônus muscular das arteríolas. Ainda, a aldosterona atua nos rins aumentando a reabsorção de sódio e excreção de potássio