2-prescription

• Qui peut prescrire des médicaments

  • Sans restriction: Docteurs en médecine
  • Avec restriction à leur spécialité: Chirurgiens-dentistes, Sages-femmes
  • Par dérogation: Résidents stagiaires, Internes de médecine
• Qui peut vacciner

  • Infirmiers
  • Pharmaciens
  • Sages-femmes
• Calendrier vaccinal 2023

  • BCG
  • D-T-Coq-polyo-Hépatite B-Haemophilus influenzae B
  • D-T-Coq-polyo
  • Rougeole-Oreillons-Rubéole
  • Papillomavirus humain (HPV)
  • Grippe
  • Autres vaccins
• Autres prescriptions par les infirmiers

  • Renouvellement des contraceptifs oraux
  • Adaptation d'une prescription selon le résultat d'un bilan biologique
  • Substituts nicotiniques et antiseptiques
  • Infirmier de pratique avancée
• Ordonnance

  Une transmission d'informations (instructions) du médecin vers le patient, le pharmacien, les organismes de sécurité sociale
• non substituable


  + MTE, ou EFG, ou CIF
• Médicament à index thérapeutique étroit (liste de 13 médicaments MTE)


  • Galénique spéciale pédiatrique = Forme Galénique sans Equivalent (EFG)
  • Contre-Indication Formelle à un Excipient à effet notoire (CIF)
• Pour assurer la stabilité de la dispensation, lorsque les patients sont effectivement stabilisés avec un médicament

  1. Chez l'enfant de moins de six ans, lorsqu'aucun médicament générique n'a une forme galénique adaptée et que le médicament de référence disponible permet cette administration

  2. Patient présentant une contre-indication formelle et démontrée à un excipient à effet notoire présent dans tous les médicaments génériques disponibles, quand le médicament de référence correspondant ne comporte pas cet excipient
• Opposition par le pharmacien

  • Médicaments à marge thérapeutique étroite : Mention "non substituable MTE-PH"
  • Le pharmacien informe le prescripteur
  • Stabilité de la délivrance pour les plus de 75 ans
• Opposition par le patient

  • Mention unique "Non substituable" par le pharmacien
  • Pour éviter les risques de confusion liés à un changement de conditionnement
  • Pour certains traitement de l'hypertension artérielle, de l'insuffisance cardiaque, du diabète de type II, de l'hypercholestérolémie
• En cas de refus du patient : paiement en totalité (le patient n'a pas droit au tiers payant) et remboursement sur la base du générique le plus cher
• Générique


  Copie de l'original quand le brevet de ce dernier est tombé dans le domaine public
• Avantage des génériques : Moins cher (pas toujours)
• Inconvénient des génériques : Pas forcément exactement le même produit (mais argumentaire officiel pour ici)
• Les excipients peuvent différer
• Présence d'excipients à effet notoire possible
• Pharmacovigilance pas toujours bien faite par les génériqueurs (mais les CRPV sont là) : sous-déclaration des effets indésirables des génériques
• Identification des génériques


  • DCI + nom du laboratoire
  • Nom de fantaisie + Gé
• Les 3 types d'équivalences

  • Equivalence pharmaceutique (requise)
  • Bioéquivalence (requise)
  • Equivalence thérapeutique (non requise)
• Equivalence pharmaceutique


  • Même quantité du ou des principes actifs
  • Même forme galénique
  • Normes de qualité identiques ou proches
• Bioéquivalence


  Les valeurs exprimant la quantité et la vitesse (SSC, Cmax, Tmax) de passage du principe actif au niveau systémique ne diffèrent pas de plus de 20% (Intervalle de Confiance 80% – 125%)
• Equivalence thérapeutique


  Efficacité et sécurité comparables vis-à-vis des effets thérapeutiques
• Index thérapeutique


  Ecart entre doses thérapeutiques et doses toxiques
• Point de vue médical : Les effets indésirables (dont ceux qui sont graves) surviennent à des doses thérapeutiques, voire infra-thérapeutiques (oncologie par exemple)
• Point de vue réglementaire : Etudes de bioéquivalence plus restrictives (Intervalle de Confiance 90% – 111%)
• Résumé des Caractéristiques du Produits (RCP)
• Dénomination Commune Internationale (DCI)

  Définie par l'OMS, dans le domaine public, avec suffixe commun selon le groupe pharmacologique
• Suffixes communs


  • "Olol" : propranolol, acébutolol, aténolol...
  • "Brutinib" (ibrutinib, acalabrutinib, zanabrutinib...)
  • "Zumab" (trastuzumab, natalizumab...)
  • "Navir" : indinavir, ritonavir, saquinavir...
• Les noms commerciaux sont différents au travers le monde pour un même principe actif
• Les autres formes de prescription

  • Soins infirmiers, kinésithérapie
  • Hospitalisation, examens diagnostics
  • Transport, certificats médicaux
• Liberté de prescription


  Le médecin est libre de ses prescriptions qui seront celles qu'il estime les plus appropriées en la circonstance, mais cette liberté connaît des limites techniques, dans l'intérêt du malade
• Responsabilité du prescripteur


  • Médecin agent du service public : SAUF faute personnelle détachable du service, la responsabilité est celle de l'établissement public
  • Médecin libéral : Existe-t-il une faute "au regard des données acquises de la science" ? Droit à sortir des recommandations "officielles", Responsabilité disciplinaire (conseil de l'ordre)
• Médicaments d'automédication


  • Affections de durée courte, bénigne, spontanément résolutives et de produits d'homéopathie ou à base de plantes, parfois d'allopathie (= usuels)
  • Traitement curatif ou préventif de maladies légères qui ne requièrent pas de consultation médicale : "bobologie"
  • Amélioration de symptômes bénins aisément identifiables par le patient et ne nécessitant pas la réalisation d'examens complémentaires
• Exceptions pour l'automédication : urgences (pilule lendemain), situations chroniques (alopécie, acné, …)
• Risques de l'automédication


  • Retard de diagnostic possible (perte de chances ?)
  • Interactions médicamenteuses possibles
  • Effets indésirables (sujet âgé, enfant, grossesse)
  • Non-respect des règles d'utilisation
  • Mauvaise gestion de l'armoire à pharmacie familiale
• 85% (?) des français a recours à l'automédication
• Résultats d'une étude sur 62 médicaments PMF

  • 34 (55%) sont inefficaces
  • 28 (45%) sont à proscrire
  • 13 (21%) ont un rapport bénéfice / risque favorable
• En 2018 : enquête de la DGCCRF (Taux d'anomalie : 68%) sur les professionnels vendant leurs services de naturopathes, aromathérapeutes, hypnothérapeutes, acupuncteurs, auriculothérapeutes et reflexologues
• Rapport bénéfice / risque

  • Concept global (populationnel et non pas individuel) pour les autorités d'enregistrement
  • Concept individuel (très hypothétique) pour le prescripteur
  • Bénéfice = service rendu – Amplitude attendue – probabilité de "succès"
  • Risque = fréquence – Gravité – Probabilité de survenue
• AMM accordée sur la base d'un rapport bénéfice / risque favorable, mais les données sur lesquelles se fondent l'AMM sont celles des essais cliniques qui ne sont pas toujours représentatifs de la population cible