Letsels Van De Bovenste Extremiteit

• Letsels aan de bovenste extremiteiten zijn veelvoorkomend, vooral als we kijken naar fracturen

  
• De bovenste extremiteiten lopen vaak schade op in diverse situaties, zoals thuis, op het werk en in het verkeer
• Aangezien de bovenste ledematen unieke en verfijnde stuur- en grijp functies hebben, vereisen letsels extra aandacht van behandelaars
• Het voorkomen van verstoring van deze functies is cruciaal om ernstige invaliditeit te vermijden
• Plexus brachialis

  Wordt gevormd door de wortels van C5 t/m C8 en Th1

  
• Onderverdeling van de plexus

  • Bovenste plexus (C5 en C6)
  • Middelste plexus (C7)
  • Onderste plexus (C8 en Th1)
• Belangrijke zenuwen ontstaan uit de plexus

  • N. radialis, n. medianus, en n. ulnaris
  • Deze zenuwen innerveren een groot deel van de bovenarm- en onderarmspieren en verzorgen daarnaast de sensibiliteit van de bovenste extremiteit

  
• Plexus letsels

  Ontstaan door een plotselinge overrekking van (een deel van) de plexus brachialis

  
• Oorzaak plexus letsels

  Abrupte exorotatie-abductie beweging van de arm ten opzichte van de romp
• Symptoom plexus letsels

  Syndroom van Horner, wijst op eenzijdig plexusletsel
• Onderzoek plexus letsels

  1. Neurologisch onderzoek naar motoriek en sensibiliteit van de bovenste extremiteit

  2. Aanvullend röntgenonderzoek van de cervicale wervelkolom, thorax, schoudergordel en clavicula

  
• Mogelijke afwijkingen bij plexus letsels: eersteribfracturen, verwijd mediastinum (vaatletsel), clavicula/scapulafracturen, cervicale wervelkolomfracturen

  
• Bij combinatie clavicula- en scapulafracturen: alert op plexusletsel
• Behandeling plexus letsels

  1. Vereist multidisciplinaire aanpak met (vaat)chirurg en neurochirurg

  2. Bij begeleidend vaatletsel kan een operatieve herstelpoging van zowel de vaat- als de plexusletsels worden overwogen

  3. Blijvend plexusletsel kan verbetering van functie krijgen door secundaire spiertransposities
• Sternoclaviculaire luxaties

  Worden verdeeld in anterieure en posterieure types
• Symptomen sternoclaviculaire luxaties

  Gelokaliseerde pijn, vooral tijdens schouderbewegingen en palpabele veranderingen in claviculapositie

  
• Behandeling sternoclaviculaire luxaties

  1. Conservatief behandeld met gesloten repositie, gevolgd door beperkte mobilisatie met een mitella gedurende 6 weken

  2. Anterieure luxatie repositie is vaak eenvoudig maar niet blijvend stabiel, wat kan leiden tot acceptatie van de luxatiestand of operatieve fixatie

  3. Na repositie van een posterieure luxatie is deze meestal stabiel, maar men moet letten op mogelijke letsels aan de oesofagus en grote vaten dorsaal van het sternum
• Fracturen van de clavicula

  Komen vaak voor door direct trauma, vooral bij fietsongevallen met hoge snelheden
• Behandeling fracturen van de clavicula

  1. Conservatieve behandeling met mitella in de eerste weken is vaak voldoende

  2. Pseudoartrose (5-15%) kan operatief hersteld worden bij aanhoudende pijn of plexus brachialis-compressie

  3. Non-union en mal-union komen vaker voor bij grote dislocatie en jonge, actieve patiënten, waarbij eerder operatieve behandeling wordt overwogen

  4. Bij laterale claviculafractuur is er weinig consensus over de beste behandeling
• Acromioclaviculaire luxaties volgens Tossy

  • Type I: Distorsie zonder claviculaire verplaatsing
  • Type II: Subluxatie met kapselverscheuring
  • Type III: Volledige luxatie door coracoclaviculaire ligamentruptuur, met het pianotoetsfenomeen
• Behandeling acromioclaviculaire luxaties


  1. Type I en II: Conservatief met een mitella tot pijn afneemt

  2. Type III: Behandelingscontroverses; sommigen pleiten voor vroege operatie, anderen voor conservatieve aanpak. Balans neigt naar conservatieve behandeling voor type III, met goed functioneel herstel en blijvende hoogstand van distale clavicula
• Informed consent bij start therapie helpt de patiënt de voor- en nadelen te begrijpen, en conservatieve behandeling leidt over het algemeen tot minder teleurstelling over cosmetisch resultaat
• Fracturen van de scapula

  Zeldzaam en zijn meestal het gevolg van hoogenergetisch trauma

  
• Behandeling fracturen van de scapula

  1. Scapulablad- en halsfracturen worden meestal conservatief behandeld

  2. Gedislokeerde glenoïdfracturen vereisen meestal operatieve ingreep voor anatomische repositie, omdat dit een intra-articulaire fractuur is

  3. Niet-anatomische repositie kan leiden tot post-traumatische artrose of (sub)luxabele schouder, omdat er een incongruentie bestaat tussen het caput humeri en het glenoïd

  
• Fracturen van de proximale humerus

  Ontstaan door directe val op de schouder of als de val opgevangen wordt met een gestrekte arm (vooral bij oudere mensen)

  
• Verschijnselen bij fracturen van de proximale humerus

  • Pijn, zwelling, actieve bewegingsbeperking van de schouderegio

  
• Rotatormanchet van het schoudergewricht is belangrijk voor de functie en stabiliteit van het schoudergewricht

  
• Diagnose fracturen van de proximale humerus

  Röntgenbeelden, waarna de fractuur geclassificeerd kan worden op basis van het aantal fragmenten

  
• Belangrijkste fragmenten bij fracturen van de proximale humerus

  • Humerusschacht
  • Caput humeri
  • Tuberculum minus
  • Tuberculum majus

  
• Conservatieve behandeling fracturen van de proximale humerus

  Functioneel, mitella, arm sling. Tijdelijke immobilisatie

  
• Kopsparende operatie fracturen van de proximale humerus

  1. Verplaatste avulsiefragmenten worden teruggezet op hun plek

  2. Hechtingen worden geplaatst in het fragment op de plek waar pees overgaat in bot

  3. Fixatie middels plaat en schroeven of (speciaal gemaakt) intramedullaire pen met grendelschroeven

  
• Kopvervangende operaties fracturen van de proximale humerus

  1. Bij conservatieve behandeling en kopsparende operaties is er kans op necrose van de caput humeri, doordat de vascularisatie beschadigd is

  2. Wanneer wordt er gekozen voor een kopvervangende operatie/behandeling: de kans op necrose door beschadigde vascularisatie van de caput humeri is heel groot, of het articulerende deel van de caput humeri is in meerdere delen gebroken

  
• Hemischouderprothese


  Tuberculi en de pezen van de rotatorcuff worden correct teruggezet en bevestigd voor een redelijke functie van de schouder

  
• Totale schouderprothese

  Prothese van caput humeri en de glenoid. Rotatorcuff moet in staat zijn om goed te herstellen

  
• Reversed schouderprothese

  In het glenoid wordt er een bolvormige prothese geplaatst en in de proximale humerus wordt er een steel geplaatst die aan het uiteinde een vorm van een kom heeft

  
• Fracturen van de humerusschacht

  Komen relatief voor bij hoog energetische traumamechanismen, omdat de humerusschacht uitgebreid bedekt is met weke delen

  
• Er kan een uitval van de n. radialis plaatsvinden bij fracturen van de humerusschacht, wat leidt tot een dropping hand
• In de meeste gevallen wanneer de n. radialis uitvalt, is er sprake van neurapraxie. Neurapraxie herstelt zich binnen enkele maanden spontaan
• Locatie van de fractuur bepaalt de richting van de dislocatie

  • Fractuur beneden de insertie van de m. deltoideus en m. pectoralis major: lateralisatie van de proximale fractuurfragment
  • Fractuur tussen de insertie van de m. deltoideus en m. pectoralis major: adductie van proximale fragment en distale fragment ver

  
• Behandelingstype

  Fracturen van de humerusschacht