H23

• Klinisch relevante infecties van botten en gewrichten betreffen alleen bacteriële ontstekingen
• Deze kunnen tot blijvende gevolgen voor de patiënt leiden, maar de kans is kleiner als de behandeling snel wordt gestart
• Osteomyelitis komt vaker voor dan septische artritis
• Osteomyelitis en artritis kunnen apart en gecombineerd voorkomen
• Kenmerken van een artritis of osteomyelitis

  • Rubor (roodheid), dolor (pijn), calor (warmte), tumor (zwelling)
  • Warmte, roodheid en zwellingen vallen minder op bij dieper gelegen structuren
• Verschil tussen gewrichtsinfecties en botinfecties

  • Pijn en functio laesie treden sneller op bij gewrichtsinfecties dan botinfectie
• Naast de klassieke ontstekingsverschijnselen ook: koorts en algeheel ziek zijn
• Lichaamsvreemd materiaal

  Leidt tot een verminderd weerstand op de plaats waar het zich bevindt (locus minor resistentiae), waardoor infectie al bij een geringe besmetting kan optreden
• Bacteriën gaan over tot vorming van een biofilm als ze hechten aan dergelijke oppervlakken, waardoor ze lastig vast te stellen en te behandelen zijn
• Vaststellen verwekker

  1. Snelle herkenning ziektebeeld

  2. Bloedkweken in acute gevallen

  3. Verkrijgen van geïnfecteerd weefsel door bot- en gewrichtspunctie

  4. Eerst 'blind' starten met breedspectrum antibiotica, daarna bijstellen behandeling na identificatie verwekker
• Osteomyelitis

  Heterogeen ziektebeeld met verschillen in klinische presentatie, pathofysiologie en behandeling
• Pathofysiologie osteomyelitis

  1. Bacteriële ontsteking van bot leidt tot verhoogde intra-ossale druk en lokale septische trombose met verminderde endostale doorbloeding

  2. Er wordt pus gevormd, wat in 3 dagen via de Haverse kanalen kan leiden tot een zeer drukpijnlijk subperiostaal abces

  3. Falende periostale bloedvoorziening aan het onderliggende bot en botnecrose

  4. Botdestructie (osteolyse) met hierin een losliggend dood stukje bot (sekwester)

  5. Vanuit het periost ontstaat nieuw botweefsel dat involucrum genoemd wordt

  6. Verbinding met extra-ossale structuren of zelfs de huid
• Deze fasen zijn door verschillende vormen van beeldvormende diagnostiek vast te stellen, maar zijn bij kinderen pas na 5-7 dagen en bij volwassenen pas na 10-14 dagen goed zichtbaar bij standaard röntgenonderzoek
• Het gewricht dat dicht bij de osteomyelitishaard ligt

  Kan reactief hydrops vertonen
• Meestal is er dan nog een pijnvrije, grotendeels behoudende beweeglijkheid
• De hydrops kan evenwel ook betekenen dat de osteomyelitis is doorgebroken naar dit gewricht, vooral bij humerus, radius, femur en ulna
• Vaak is het dan al pijnlijk bij een beperkte beweeglijkheid
• Vaststellen doorbraak naar gewricht

  Punctie met aspiratie van het gewrichtsvocht biedt uitsluitsel
• Een begeleidende septische artritis is altijd een spoedindicatie voor drainage, omdat de infectie het kraakbeen onomkeerbaar kan aantasten
• Belangrijkste vormen van osteomyelitis

  • Acute hematogene osteomyelitis
  • Osteomyelitis door directe inoculatie of per continuitatum
  • Chronische osteomyelitis
• Acute hematogene osteomyelitis


  Ziektebeeld dat vnl. voorkomt bij jonge jongens, met een incidentie in ontwikkelde landen van 1:5000 kinderen per jaar, waarvan de helft jonger dan 5 jaar
• Pathofysiologie acute hematogene osteomyelitis bij jonge kinderen

  1. Bij kinderen jonger dan 8 maanden lopen nog bloedvaten van de metafyse naar de epifyse, waardoor de infectie zich kan uitbreiden

  2. Bij kinderen vanaf 8 maanden vormt de epifysaire schijf een barrière, maar hier is de bloedstroom verminderd waardoor een gunstige omstandigheid voor bacteriën wordt gecreëerd
• Bij een acute osteomyelitis zijn de BSE en CRP bijna altijd verhoogd, en is er bij de helft van de gevallen een leukocytose met linksverschuiving
• De CRP-waarde is het meest gevoelig voor het monitoren van het beloop van de infectie
• Op een conventionele röntgenfoto

  Zijn intraossale irregulaire ophelderingen en periostreacties meestal pas na een week of meer zichtbaar
• Een MRI-scan laat vroeger dan conventioneel röntgenonderzoek afwijkingen zien, maar bij jonge kinderen kan narcose nodig zijn
• Identificatie van de juiste verwekker

  1. Bij kinderen wordt de veroorzakende bacterie meestal uit bloed gekweekt

  2. Soms blijven de kweken negatief, dan is nader overleg met medisch microbioloog extra van belang, met mogelijkheden als een biopt met gram-preparaat of PCR-tests
• Meest voorkomende verwekkers acute osteomyelitis bij kinderen

  • S. Aureus
  • Streptokokken
  • Bij neonaten ook Gram- bacteriën
• Bij neonaten treedt osteomyelitis ook wel op meerdere plaatsen tegelijk op
• Andere verwekkers acute osteomyelitis

  • H. influenzae
  • Kingella kingae
• Kinderen met sikkelcelanemie hebben meer risico op osteomyelitis, die dan naast S. aureus vaak Salmonella, Serratia of Proteus Mirabilis betreft
• Behandeling acute osteomyelitis

  1. Afname kweekmateriaal

  2. Voorschrijven juiste antibioticum gedurende weken, met start intraveneuze behandeling

  3. Chirurgische drainage bij abces, necrotisch weefsel of onvoldoende reactie op antibiotica
• Complicaties te laat of onvoldoende behandelde osteomyelitis bij kinderen zijn recidief, groeistoornissen met deformiteit en gewrichtsdestructie
• Het optreden van een pathologische fractuur is zeer zeldzaam
• Een infectiehaard kan slapend aanwezig zijn
• Bij volwassenen komt hematogene osteomyelitis minder voor dan bij kinderen
• Het komt m.n. voor bij mensen die centrale veneuze lijnen hebben gehad en bij i.v. druggebruikers
• Er kan ook opvlamming zijn van een op kinderleeftijd doorgemaakte osteomyelitis, dit wordt secundaire osteomyelitis genoemd
• Kenmerken secundaire osteomyelitis bij volwassenen

  • Vooral koorts en algehele malaise
• Bij lichamelijk onderzoek is het van belang ook de toestand van de weke delen en de neurovasculaire status te beoordelen