Hoofdstuk 7

• Algemene behandelprincipes van orthopedische traumata


  • Doel van behandeling: botgenezing zonder deformiteit en met behoud van functie
  • Behandelingsmethoden: Conservatieve en operatieve benaderingen
  • Fracturen genezen wel spontaan, maar kan soms leiden tot ongewenste standafwijkingen, bepalen met röntgenonderzoek
  • Het functionele resultaat is afhankelijk van de stand en de lokalisatie van de fractuur
• Classificatie van fracturen

  • Naar anatomische lokalisatie: articulair, epifysair, metafysair, diafysair
  • Naar de mate van wekedelenletsel: open (of gecompliceerde) fractuur, gesloten fractuur
  • Naar de mate van comminutie (verbrijzeling): lineaire fracturen, fracturen met vlinderfragment, comminutieve fracturen
  • Naar de richting van de fractuurlijn: dwars, schuin of spiraalvormig
  • Naar het mechanisme van het ongeval: direct trauma, indirect trauma, pathologische spontane fracturen, stressfracturen

  
• Avulsiefractuur

  Een band-, pees- of spierinsertie met een botfragment uit het bot scheurt

  
• Compressiefractuur


  Als gevolg van longitudinale compressie wordt de schacht in de metafyse gedrongen
• Angulatiefractuur


  Wordt een dwarse kracht uitgeoefend, dan komt de convexiteit van het bot onder trekspanning, terwijl de concaviteit onder compressie komt
• Torsiefractuur


  Als gevolg van torsie ontstaat een spiraalfractuur
• Secundaire botgenezing


  Fractuurhematoom --> periost ter plaatse van de fractuur wordt opgelicht --> Vanuit het omliggende spierweefsel groeien bloedvaten in het fractuurhematoom --> Vanuit het periost wordt callus gevormd --> resorptie van de fractuuruiteinden --> Zodra het periostale bot de fractuur heeft overbrugd, is de fractuur klinisch vast --> De medullaire circulatie kan zich herstellen en er kan endostale callusvorming gaan plaatsvinden
• Primaire fractuurgenezing


  Endostale botgenezing → als beide fractuurdelen geen beweging (ook geen microbeweging) ten opzichte van elkaar vertonen
• Factoren die invloed hebben op de snelheid van fractuurgenezing


  • Type bot: Spongieus bot en Corticaal bot
  • Leeftijd: Bij kinderen genezen fracturen veel sneller
  • Mobiliteit ter plaatse van de fractuur
  • Contact tussen de fractuurdelen
  • Infectie
  • Kwaliteit van de circulatie
  • Botafwijkingen
• Consolidatieduur


  Gemiddelde tijd waarop botfracturen genezen. Na deze periode kan de fractuur worden geëvalueerd
• Klinische beoordeling van fractuurgenezing

  • Oedeem ter plaatse van de fractuur
  • Pijn bij palpatie ter hoogte van de fractuur
  • Röntgenologische consolidatie

  
• Complicaties bij fractuurgenezing


  • Vertraagde botgenezing ('delayed union')
  • Pseudoartrose ('non-union')
  • Mal-union
  • Gewrichtsfunctiebeperking
  • Vasculaire complicaties
  • Posttraumatische dystrofie
  • Peesruptuur
  • Viscerale complicaties
  • Vetembolie
  • Zenuwbeschadiging
• Fractuurbehandeling


  1. Spalken van de fractuur

  2. Repositie door middel van tractie

  3. Bij een open fractuur: steriele wondbedekking

  4. Bij een begeleidend arterieel letsel: dichtdrukken of afklemmen van het bloedende vat

  5. Röntgenonderzoek in tweerichtingen

  6. Behandelplan opstellen

  7. Levensbedreigende situaties eerst corrigeren

  8. Pijnbestrijding: morfine, tetanusprofylaxe, infectieprofylaxe

  
• Methoden voor definitieve fractuurbehandeling

  • Repositie door tractie en vervolgens manipulatie
  • Continu tractie
  • Externe spalk (gips, brace, sling, externe fixateur)
  • Interne spalk (plaat, pen, pennetjes, schroef)
• Huidtractie


  Gebruikmakend van kleefpleisterverband (max 3 kg continue tractie)

  
• Skelettractie

  Steinmannpenntractie, meest gebruikt bij femurfracturen

  
• Gipsimmobilisatie

  Meest voorkomende vorm van fractuurfixatie, kan als spalk of circulair gips
• Hydraulisch principe bij gipsimmobilisatie

  Het onderbeen wordt beschouwd als een cilinder gevuld met water, waardoor de tibia niet verder kan verkorten
• Complicaties bij gipsbehandeling

  • Drukplekken
  • Verstoring van de circulatie
  • Gewrichtsverstijving
  • Verhoogd risico op diepe veneuze trombose en longembolie
• Externe fixateur

  Stabiliseert fracturen door pennen percutaan op enige afstand van de fractuur aan te brengen, waarna deze pennen buiten het lichaam rigide met elkaar worden verbonden
• Gipsimmobilisatie


  Methode waarbij een gebroken bot wordt geïmmobiliseerd met gips

  
• Voor alle andere gipsimmobilisaties moeten de gewrichten boven en onder het pijpbeen worden geïmmobiliseerd

  
• De patiënt ontvangt gipsinstructies
• Complicaties die kunnen optreden bij gipsbehandeling

  • Drukplekken (als gevolg van onvoldoende polstering van het gips)
  • Verstoring van de circulatie
  • Gewrichtsverstijving als gevolg van de immobilisatie
  • Verhoogd risico op diepe veneuze trombose en longembolie bij bovenbeengips
• Externe spalk


  Sling/Mittela/Collar and cuff: deze methode wordt gebruikt voor elevatie en of immobilisatie van fracturen van de bovenste extremiteiten
• Elevatie is van belang om zwelling van de onderarm voor te komen in het gipsverband
• Externe fixateur


  Methode waarbij men fracturen stabiliseert door pennen percutaan op enige afstand van de fractuur aan te brengen, waarna deze pennen buiten het lichaam rigide met elkaar worden verbonden
• Deze methode biedt mogelijkheid tot verzorging/inspectie van wonden, maar geen absolute fractuurigiditeit zodat er secundaire botgenezing en periostale callusvorming plaatsvindt

  
• Bij humerus- en femurschachtfracturen is er echter een risico op pengatinfectie door direct contact tussen pen en huid, wat kan leiden tot het losraken van de penfixatie
• Reguliere reiniging van de pennen met bijvoorbeeld een alcoholoplossing is vereist, en het handhaven van mobiliteit van de huid rond de pennen is cruciaal voor drainage
• De patiënt heeft de mogelijkheid om met de externe fixateur in bad te gaan
• Belangrijkste complicaties van de fixateur externe

  • Pengatinfectie
  • Los gaan zitten van de pennen
  • Gewrichtsfunctiebeperking: dit is vooral het geval wanneer de pennen via een spiercompartiment zijn ingebracht
  • Neurovasculaire beschadiging en compartimentsyndroom: vooral bij een fixateur aan het onderbeen kan iatrogene zenuw- en vaatbeschadiging ontstaan
  • Malalignment en mal-union
  • Vertraagde genezing of pseudoartrose: het risico op vertraagde genezing of pseudoartrose bij de behandeling van fracturen met een fixateur externe is duidelijk verhoogd; vaak is een spongiosaplastiek noodzakelijk en soms moet in tweede instantie worden overgegaan op een andere vorm van fractuurfixatie
• Interne fixatie


  Wordt bereikt met een schroef, al dan niet in combinatie met een plaat, met een mergpen of met metaaldraden
• Redenen om te kiezen voor interne fixateur


  • Een fractuur niet gesloten kan worden gereponeerd, terwijl repositie wel noodzakelijk is
  • De repositie niet met behulp van een gesloten methode kan worden behouden
  • De kwaliteit van repositie en fixatie (en daarmee het te verwachten eindresultaat) met interne fixatie beduidend beter is dan met alleen een gesloten methode
• Voordeel van anatomische reductie en interne fixatie is dat de patiënt snel kan worden gemobiliseerd, op die manier wordt de respiratoire functie positief beïnvloed en wordt het risico op decubitus en vetembolie verminderd
• Nadeel van interne fixatie is het risico dat infectie wordt geïntroduceerd
• Trekschroef


  Worden gebruikt voor schuine of spiraalvormige fracturen waarbij de winding van de schroef alleen grip heeft in de tegenoverliggende cortex, terwijl het gat in de aanliggende cortex fungeert als glijgat
• Plaat met schroeven


  Plaat-schroefcombinaties variëren, met de conventionele compressieplaat die compressie op fractuurdelen uitoefent. Een hoekstabiele combinatie met schroefdraad op schroefkoppen vermindert de kans op breuk bij verzwakt bot

  
• Dynamische heupschroef


  Voor pertrochantaire femurfracturen, is een combinatie van schroef en plaat, waarbij de schroef kan glijden in de plaat voor compressie bij belasting
• Intramedullaire mergpen


  Deze pen wordt gebruikt voor femur- en tibiaschachtfracturen door intern spalken via het mergkanaal. Het opboren van het mergkanaal kan endostale bloedvoorziening verstoren, wat bij open fracturen kan leiden tot non-union of infectie