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• PARIS VI - MÉDECINE SORBONNE UNIVERSITÉ
• RONÉOS 2023-2024
• Rédacteur: Aloys Mercier Ythier
• Relecteur : Valentine Pinon
• Date du cours : 08/01/2024
• Professeur : Olivier STEICHEN
• SÉMIOLOGIE MÉDICALE
• Consultation


  Commence par l'entretien, dialogue qui permet de connaître l'histoire du patient et ce dont il souffre actuellement. Il est complété par l'examen physique et des examens complémentaire pour préciser l'état actuel du patient
• Observation médicale


  Documente de manière complète et raisonnée les problèmes de santé du patient et leur prise en charge en consignant l'ensemble des éléments et en proposant une interprétation diagnostique et pronostique. Se termine par un plan de prise en charge (examens complémentaires, traitements et surveillance)
• Contenu de l'anamnèse


  • ATCD personnels, familiaux, histoire du ou des problèmes de santé (ATCD médicaux, chirurgicaux, gynécologie-obstétrique, allergies…)
  • Traitements
  • Motif de recours médical
  • Mode de vie
  • Signes fonctionnels = symptômes actuels obtenues par l'interrogatoire (ex : toux, difficulté respiratoire …)
• Déroulé d'une consultation


  L'entretien représente la majeure partie des informations obtenues par le médecin
• Conditions de l'entretien


  • Assurer la confidentialité et le calme (chambre simple est plus propice à un bon entretien où le patient se livre davantage)
  • Se présenter, expliquer le but de l'entretien
  • Parler fort et distinctement, être bienveillant, avoir une posture ouverte et confiante
  • Prêter attention au langage non verbal (patient qui détourne les yeux, serres les mains) qui permet de rebondir sur quelque chose que l'on a noté et qui fait réagir le patient
• Ordre de l'entretien


  1. Suivre un plan très stéréotypé (mode de vie, antécédents, histoire de la maladie, symptômes actuels) sans être rigide

  2. Pour chaque rubrique : laisser parler le malade, puis diriger l'entretien

  3. Du général au spécifique : 1er temps : recueillir le motif de recours par une question ouverte, 2nd temps : le médecin prend la direction de l'entretien en posant des questions fermées dans chaque rubrique pour ne rien oublier, mais reste toujours flexible et attentif aux indices pouvant conduire à réorienter l'entretien

  4. Du banal à l'intime : les questions sensibles sont bien accueillies si elles s'insèrent dans une prise d'informations systématique et dépourvue de jugement, il faut également faire attention aux conditions de l'entretien

  5. Le médecin oriente son entretien en 2 aspects : la perspective du patient et la traduction biomédicale du problème de santé
• Outils de langage


  • Éviter les questions fermées en 1er lieu qui n'admettent qu'un nombre limité de réponses possibles et donne l'impression d'un interrogatoire
  • But : obtenir l'info la plus précise, la plus proche de ce que le patient a ressenti pour la traduire en information clinico biologique
  • Questions ouvertes (demander au patient la raison de sa venue) puis poursuivre par des questions fermées pour avoir plus de précisions par rapport aux hypothèses que le médecin a pu faire durant l'entretien
  • Questions filet et liste de questions : aident le patient à explorer ses souvenirs s'il ne se souvient pas de ses ATCD médicaux, elles ramènent souvent de nombreuses informations
  • Outils rhétoriques/facilitateurs : témoignage d'empathie, incitateur non verbal, incitateurs verbaux, échos, relances explicites, reformulations
• Clôture de l'entretien


  • Informer et vérifier la compréhension du patient en résumant et expliquant au patient ce qu'on a compris et ce qui va suivre
  • S'assurer que le patient a compris, qu'il n'a pas de question
  • Prendre congé, saluer
• Autres sources d'information


  • Outils informatiques (ORBIS, courriers médicaux précédents)
  • Proches : familles, amis, voisins, gardien
  • Soignants habituels : médecin traitant, professions paramédicales
  • Témoins accidentels : passants, premiers secours, pompiers
• Définition de l'observation médicale


  • Document écrit officiel défini par le Code de la Santé Publique avec des critères de bonne qualité
  • Propre à un patient, pour un problème de santé sur un lieu de soin particulier
  • Conservation des informations médicales dans le dossier du patient (dossier médicale commun, retrouvé sur ORBIS) pour une certaine période de temps
• Contenu de l'observation médicale

  • Informations relatives au patient, recueillies de manière systématique
  • Décisions et leurs justifications (conclusion finale, autres hypothèses diagnostiques et leur hiérarchisation)
  • Informations données au patient
  • Prise en charge réalisée et son résultat
• Contenu de l'observation médicale initiale

  • Date et identité du rédacteur
  • Motif d'hospitalisation (ou de consultation)
  • Mode de vie
  • Antécédents et facteurs de risque
  • Histoire du problème de santé
  • Examen clinique
  • Examens complémentaires
  • Hypothèses diagnostiques
  • Proposition de prise en charge
• Contenu des notes de suivi

  • Date et identité du rédacteur
  • Soins reçus depuis la dernière note
  • Evolution de l'état clinique
  • Résultats des examens complémentaires et de la prise en charge
  • Progrès de la réflexion diagnostique
  • Proposition de la suite de prise en charge
• Exigences supplémentaires de l'observation médicale

  • Trace d'une réflexion bénéfice-risque justifiant un acte invasif diagnostique ou thérapeutique
  • Trace des informations données au patient sur la démarche médicale
• Fonctions de l'observation médicale

  • Continuité des soins
  • Trace médicolégale
  • Rémunération de l'activité
  • Evaluation de la qualité des soins
  • Recherche clinique
  • Epidémiologie
  • Formation médicale
• Réglementation de l'observation médicale

  • Obligatoire au cabinet du médecin et dans les établissements de soins
  • A l'hôpital, se décline en observation initiale et notes de suivi qui comportent des rubriques obligatoires
• Principes de rédaction de l'observation médicale

  • Lisible et structurée
  • Précise et circonstanciée
  • Pertinente (imaginer que le patient le lira)
  • Non plagiée
• L'observation médicale doit être utilisée par d'autres professionnels de santé que son rédacteur, elle doit donc être lisible, sans abréviations personnelles, dans un langage télégraphique, bien structurée, sans fautes
• Le plagiat est à éviter dans la rédaction de l'observation médicale, cela permet une appropriation et une reformulation de l'histoire du patient par le rédacteur
• Détails à inclure dans l'observation médicale


  • En fonction des services, certains détails sont plus importants que d'autres (ex: le mode de vie doit être très détaillé en gériatrie)
  • On peut reporter le statut familial, les origines du patient, son parcours de vie, les conditions de logement, l'autonomie, les aides, les mesures de protection juridique, les revenus et biens, la couverture sociale, les facteurs d'exposition
• L'entretien est un temps essentiel de la prise en charge médicale, lorsqu'il est pertinent et attentif à la personne, il permet le recueil d'informations très importantes pour des soins de qualité et d'établir une relation de confiance entre le patient et le médecin
• Une observation médicale de qualité témoigne d'une attitude professionnelle avec un respect de la personne malade et une envie de rendre un travail consciencieux