Approche diagnostique de l’IR et troubles électrolytiques

• Hyperkaliémie


  Risque de bradycardie +++ et arrêt cardiaque
• Hypokaliémie


  Risque de FA+++
• Troubles de l'osmolarité (natrémie surtout)


  Problèmes neurologiques : Œdèmes cérébraux avec confusion, céphalées, Coma
• IC


  Variation d'eau libre, régulé par l'ADH
• EC


  Variation de Na+, régulé par le SRAA
• Osmolalité plasmatique


  Osmolalité IC, on regarde surtout la natrémie (Na+ représente la majorité de l'osmolalité)
• Hyperosmolarité ou hypovolémie

  Sécrétion ADH +++ pour réabsorption de l'eau libre par les AQP
• Hyposmolarité ou hypervolémie

  Inhibition de l'ADH => tubule collecteur imperméable => urines diluées ++
• Mesurer la volémie (hydratation extra-cellulaire)

  Examen clinique : Tension, aspect veine jugulaire, œdème, hypotension orthostatique
• Mesurer l'eau libre (hydratation intra-cellulaire)

  Biologie : Natrémie ++
• Les troubles électrolytiques concernent les anomalies de l'eau, du sodium et du potassium
• L'eau totale de l'organisme correspond à ~60% du poids du corps : 20% en extracellulaire et 40% en intracellulaire
• Dans le secteur EC on trouve beaucoup de Na (~140mmol/L) et peu de K (~4mmol/l), au contraire du secteur IC où on a peu de Na (20-30 mmol/l) et beaucoup de K (80-90 mmol/l)
• Il y a une asymétrie de la concentration des ions liée à des transferts grâce à des pompes comme la Na/K ATPase, il s'agit des transports actifs
• Les transports passifs se font suivant les gradients de pression osmotique : si l'osmolarité des liquides EC augmentent, l'eau va être attirée de l'IC vers l'EC, et vice-versa, pour équilibrer l'osmolarité de part et d'autre des membranes
• Dans le milieu EC il y a du liquide interstitiel et une partie intravasculaire représentée par le secteur plasmatique (~5% du poids du corps)
• La concentration en protéines est plus forte dans le secteur plasmatique (70g/l) que dans le secteur interstitiel
• Si on augmente le pool de Na sans changer la concentration

  Le secteur EC gonfle, et inversement si on perd du sodium
• Selon l'osmolarité EC

  On peut avoir un remplissage du milieu IC = hyperhydratation, ou une vidange = déshydratation IC
• Déshydratation en extracellulaire


  Perte d'osmoles et d'eau, baisse du volume extracellulaire sans modification d'osmoles du secteur intracellulaire
• Déshydratation en intracellulaire

  Perte d'osmoles en extracellulaire et quasi pas de perte d'eau, mouvement d'eau de l'intracellulaire vers l'extracellulaire
• Diabète insipide pur


  Pas de perte de sodium, déshydratation en intracellulaire, augmentation de la natrémie
• Les désordres de la natrémie sont des désordres des métabolismes de l'eau (=Désordres de la volémie)
• Troubles de l'hydratation extra-cellulaire

  • Déshydratation
  • Hyperhydratation
• Déshydratation extracellulaire

  • Signes cliniques : Pli cutané, Perte de poids, Hypotension, Choc hypovolémique

  Signes biologiques : Hémoconcentration, IR fonctionnelle
• Hyperhydratation extracellulaire


  • Signes cliniques : Prise de poids, Œdèmes généralisés, HTA, Œdème pulmonaire

  Signes biologiques : Hémodilution
• Troubles de l'hydratation intra-cellulaire

  • Hyperhydratation
  • Déshydratation
• Hyperhydratation intracellulaire

  • Signes cliniques : Soif, oligurie, Sécheresse des muqueuses, Fièvre, Troubles de la conscience, coma, convulsions

  Signes biologiques : Posm > 300 mOsm/kg eau, Natrémie souvent élevé, parfois normal ou basse
• Déshydratation intracellulaire

  • Signes cliniques : Dégoût de l'eau, Nausées, vomissements, Troubles de la conscience, coma, convulsions

  Signes biologiques : Posm < 280 mOsm/kg eau, Natrémie toujours basse
• Causes de déshydratation extracellulaire

  • Pertes sodées rénales (diurétiques)

  Pertes extra-rénales digestives (diarrhée, vomissements) et cutanées (transpirations, brûlures)
• Causes d'hyperhydratation extracellulaire

  • Excès d'apport de sodium avec défaut d'élimination

  IR, Insuffisance cardiaque, Cirrhose, Syndrome néphrotique
• Causes de déshydratation intracellulaire

  • Pertes d'eau rénales (diabète insipide), digestives (vomissements, diarrhée), cutanées (transpiration), pulmonaires (ventilation, polypnée)
• Causes d'hyperhydratation intracellulaire

  • Pertes sodées sans pertes équivalentes d'eau

  Défaut d'élimination de l'eau (IC, cirrhose, syndrome néphrotique)

  SIADH
• Classification des hyponatrémies

  • Avec Posm diminuée : Déshydratation EC, Hyperhydratation EC, Hydratation EC normale (SIADH)

  Avec Posm augmentée : Déshydratation IC (diabète décompensé, perfusion de Mannitol)
• Traitement de la déshydratation

  Apports de sel per os ou IV : soluté (sérum) salé isotonique à 9g/L

  Prescrire les apports hydriques
• Sécrétion inappropriée d'hormones antidiurétiques

  Hypersécrétion d'ADH par une tumeur = urines concentrées avec rétention d'eau
• Classification des hyponatrémies

  • Avec Posm diminuée
  • Avec Posm augmentée
• Hyponatrémie avec Posm diminuée

  • Hyperhydratation IC : cas le plus fréquent
  • Déshydratation EC = hyponatrémie de déplétion : perte de plus de sel que d'eau (vomissements)
  • Hyperhydratation EC = hyponatrémie de dilution : rétention d'eau supérieure à la rétention de sel (gros œdèmes, IC ou décompensation de cirrhose)
  • Hydratation EC normale (pas de signes cliniques) = SIADH
• Hyponatrémie avec Posm augmentée

  • Déshydratation IC (paradoxale mais à connaître)
  • Diabète décompensé
  • Perfusion de Mannitol
• Traitement de la déshydratation

  Apports de sel per os ou IV : soluté ((sérum) salé isotonique à 9g/L