Ensaio Clínico Randomizado

• O investigador manipula o fator de exposição, e os indivíduos são alocados de forma aleatória, em grupos expostos (a um fator de proteção ou tratamento) e um grupo controle (placebo ou tratamento convencional).
• O ensaio clínico possui temporalidade longitudinal
• O investigador manipula o fator de exposição
• Os indivíduos são alocados de forma aleatória:

  • grupo exposto: a um fator de proteção ou tratamento
  • grupo controle: placebo ou tratamento convencional
• Uma vez definida a população a ser observada e analisada, é preciso identificar e conferir todos os elementos definidos para o perfil dessa amostra. 
• A randomização é a alocação aleatória dos indivíduos aos grupos do ECR. Garante comparabilidade  dos grupos, isto é, todos os indivíduos têm a mesma probabilidade de estar no grupo exposto ou no grupo controle. 
• A randomização previne o viés de seleção ao garantir a seleção não enviesada dos participantes, evitando a auto-seleção dos participantes e a interferência do investigador
• A randomização previne o viés de seleção
• O sucesso da randomização depende: 

  • Geração adequada de uma sequência imprevisível, porém, reprodutível; 
  • Alocação oculta: participantes e equipe não devem saber a que tratamento a próxima pessoa será alocada; 
  • Tamanho da amostra: caso o tamanho da amostra seja insuficiente, os grupos podem não ficar comparáveis, sendo necessário controlar fatores de confundimento. 
• O ocultamento do processo de randomização é importante para evitar manipulações da alocação que podem comprometer a comparabilidade dos grupos.
• Em um ECR bem conduzido, a decisão de incluir ou não um paciente no estudo deve anteceder a sua randomização. 
• Intervenção é quando o investigador “manipula” o fator de exposição, mas os indivíduos são alocados de forma aleatória. 
• A verificação do desfecho deve ser cegada e mascarada, para não influenciar o indivíduo, os profissionais examinadores e o avaliador. 
• Mascaramento e cegamento (blinding)

  • Procedimento simples: Só o paciente 
  • Procedimento duplo cego: Paciente e equipe de campo 
  • Procedimento triplo cego: Paciente, equipe de campo e responsável pela análise dos dados 
• Placebo é uma técnica especial de mascaramento (cegamento). 
• Em relação ao placebo, os pacientes do grupo controle recebem um tratamento similar em formato, gosto, doses, via de administração, porém, sem função farmacológica ou terapêutica. 
• Os pacientes ficam “cegados” em relação à exposição, pois não sabem se é a intervenção em teste ou uma intervenção inócua biologicamente. 
• O placebo é utilizado quando não há um método de tratamento padrão. 
• Avaliação da incidência do desfecho

  • Desfecho primário: Evento mais importante sobre o qual o investigador quer intervir 
  • Desfechos secundários: Outros eventos que podem ser modificados pela intervenção 
  • Efeitos adversos: Eventos desfavoráveis causados pelos tratamentos em comparação 
• Medida de frequência: Incidência 

  Medida de associação: Risco Relativo 
• O pareamento é uma estratégia de controle do confundimento na seleção
• A análise estratificada é uma forma de controle do confundimento na análise
• Análise por  intenção de tratar: Manutenção dos grupos tal qual foram formados pela randomização 
• Análise por intenção de tratar

  Resultados de eficácia mais próximos da realidade, mesmo se houver perdas. 
• Análise por protocolo

  Somente o "n" daqueles que terminaram o estudo entra na análise
• Análise por protocolo

  Pode superestimar os resultados de eficácia
• Vantagens do ECR

  • O tratamento e os procedimentos são decididos a priori e uniformizados na sua aplicação; 
  • Os grupos de estudo e de controle têm grande chance de serem comparáveis em termos de variáveis de confundimento se o tamanho da amostra for grande; 
  • A cronologia dos acontecimentos é determinada sem equívocos, existe a certeza de que o tratamento é aplicado antes de aparecerem os efeitos; 
  • A qualidade dos dados sobre a intervenção e os efeitos pode ser de excelente nível, já que é possível proceder à sua coleta no momento em que os fatos ocorrem;
• Vantagens do ECR

  • Os resultados são expressos em coeficientes de incidência, a partir dos quais são calculadas as medidas de associação; 
  • Muitos desfechos clínicos podem ser investigados simultaneamente; 
  • Alta credibilidade como produtor de evidências científicas.
• Randomização

  – É a alocação aleatória dos indivíduos aos grupos de comparação, geralmente realizada através de uma tabela de números aleatórios. Se bem sucedida:

  • garante a comparabilidade dos grupos – todos os indivíduos têm a mesma probabilidade de estar no grupo exposto ao fator profilático ou terapêutico em teste ou no grupo controle;
  • garante a seleção não enviesada dos participantes – não há auto-seleção nem interferência do investigador
• A randomização é utilizada para minimizar o viés de seleção
• A alocação oculta é utilizada para minimizar o viés de seleção
• Exposição (intervenção)

  Tratamento em estudo 

  • Medicamento; 
  • Cirurgia; 
  • Psicoterapia; 
  • Nova dosagem; 

  Profilaxia

  • Vacina; 
  • Atividade física
• A verificação do desfecho deve ser cegada (ou mascarada), para não influenciar o indivíduo, os profissionais examinadores e o avaliador, com a função de  reduzir o viés de informação e a subjetividade na avaliação dos resultados. 

  
• Em relação à análise por intenção de tratar, os pacientes alocados a um determinado grupo de tratamento devem ser seguidos, avaliados e analisados como membros do grupo original específico, independentemente de sua aderência ao curso de tratamento planejado.
• Análise por protocolo: com os participantes que de fato completaram o tratamento
• Análise por protocolo: Superestima o resultado uma vez que o denominador só inclui os pacientes que seguiram o protocolo e chegaram ao final do estudo
• A análise por intenção de tratar retrata o resultado mais próximo da realidade uma vez que considera todos os pacientes randomizados no denominador.
• Risco Relativo

  A) Risco

  B) Relativo

  C) Grupo exposto

  D) vezes o risco

  E) desfecho

  F) grupo não exposto

  
• Redução Relativa do Risco (RRR)

  A) Eficácia

  B) RC - RT

  C) RC

  D) intervenção

  E) desfecho

  
• Redução Absoluta do risco

  A) de cada 100 pessoas

  B) intervenção

  C) evitou-se que

  D) tivessem o desfecho